全身体格检查的步骤及答案.doc

1、全身体格检查 一、全身体格检查的基本要求：1、内容务求全面系统。 2、顺序应是从头到脚分段进行。3、内容、顺序要熟练、规范、顺畅。 个别顺序可作适当调整，如甲状腺触诊，可在检查背部时从受检者背后予以补充检查。 腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行，但仍按视、触、叩、听的顺序记录。 4、体格检查应注意原则的灵活性。 如急诊、重症病人，可能需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充。5、全身体格检查的顺序总的原则是； 先整体后局部，从上到下、由前向后、自外向内、先左后右的顺序进行， 检查手法一般是按视触叩听的顺序，腹部按视听叩触进行。具体检查部位顺序如下： 卧位受检者: 一般情况

2、和生命体征头面颈部前、侧胸部（心、肺）（受检者取坐位）后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）（卧位）腹部上肢、下肢肛门直肠外生殖器神经系统（最后为站立位） 坐位受检者:一般情况和生命体征上肢头颈部后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）（受检者取卧位）前胸部、侧胸部（心、肺）腹部下肢肛门直肠外生殖器神经系统（最后站立位） 。 保证分段而集中的体格检查顺利完成。受检者仅有二、三次体位更动。6、掌握检查的进度和时间。一般应尽量在 3040min 内完成。二、全身体格检查的基本项目（以卧位受检者为例）1、一般检查及生命体征 （1）查体前洗手；必须当受检者的面洗手。 （2）准备和清点器械； 听诊器、血压计、体温

3、计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、 卷尺、直尺（两把） 、记号笔（3）自我介绍（姓名、职务，并进行简短交谈以融洽医患关系） ； 您好！我是您的主管医生。我姓张。为了对您的病情有一个全面的了解， 需要对您进行一次全身的体格检查。请您配合一下，好吗？ 询问病人姓名、年龄、家庭住址、疾病情况等情况，观察病人的意识情况，同时与病人沟通、交流。 （4）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态； 汇报：患者发育正常、营养良好、表情自然、无病态面容、神志清醒、自动体位、 异常情况：发育不良、超常。营养；中等、不良、肥胖、恶液质。 （5）测量体温（腋温，10 分钟） ；汇报； 体温摄氏 36

4、度 6。 手法； 手不能触及水银部位，将温度标记甩至 35 度以下，看手表开始计时。 检查者用双手将受检者上臂平放在身体两侧，肘关节放在床上。双手放在剑突部位。 等 10 分钟到时（检查颈部时）取出体温计，汇报读数。 将体温计甩至 35 度以下，将体温计水银头放入长套筒内，再盖好蓝色短帽。 （6）触诊桡动脉至少 30 秒； （右手测受检者右手，计数） 汇报：脉搏每分钟 76 次，脉搏有力、节律整齐，血管弹性正常。 （7）用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性；（左手测右挠动脉，右手测左挠动脉）手法；由上至下，由内向外，左右对比。部位同上。 肩胛骨内侧，手指与脊柱平行，与肋骨垂直。肩胛骨折下方，

5、手指与肋间隙平行，与脊柱垂直。 （9）叩诊双侧肺下界（一侧腋中线、肩胛线肺下界放在与肺下界移动度一起检查） ； （10）叩诊双侧肺下界移动度（肩胛线） 汇报；左侧腋中线肺下界第 8 肋间，左肩胛线肺下界第 10肋间，肺下界移动度约 6cm。 右侧腋中线肺下界第 7 肋间，右肩胛线肺下界第 9 肋间，肺下界移动度约 6cm。注意：叩诊前上肢自然下垂，以便确定正确的肩胛下角位置。然后再请受检者双上肢交叉。 叩诊一个部位结束时，需要让病人自然呼吸，不要让病人屏气时间太长。 手法；先叩左侧腋中线、左肩胛下线，再叩右侧腋中线、右肩胛下线。 肩胛下线先叩出肺下界标记，再测深吸气后肺界-标记，测深呼气后肺界

6、-标记。测量。 （11）听诊双侧后胸部（有无异常呼吸音、啰音，双侧对比） ； （12）听诊有无胸膜摩擦音； 汇报；两侧呼吸音对称，听诊清音，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。 手法；由上至下，由内向外，左右对比。注意胸侧壁。 （13）检查双侧语音共振（双侧对比） ；受检者发”1、2、3” 。 汇报；双侧语音共振对称。 手法；听诊器由上至下，由内向外，左右对比。注意胸侧壁。 （14）触诊脊柱有无畸形、压痛； 汇报；脊柱无畸形、无压痛。 手法；逐个按压棘突。使皮肤留下红印记。询问病人有无疼痛。 （15）直接与间接叩诊法检查脊柱有无叩击痛； 汇报；脊柱无叩击痛。 手法；叩诊锤逐个叩诊棘突。然后左手

7、放在受检者头顶，右手锤击左手手背。 询问病人有无疼痛。 （16）检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛； （17）检查双侧肾区有无叩击痛。 汇报；双侧肋脊点和肋腰点无压痛。双侧肾区无叩击痛。手法；双手按压双侧肋脊点和肋腰点。询问病人有无疼痛。左手放在肋脊点和肋腰点之间，右手叩击左手手背。询问病人有无疼痛。5、腹部 （1）正确暴露腹部； （2）请受检者屈膝、放松腹肌，双上肢置于躯干两侧； （3）观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等； 汇报；腹部平坦、两侧对称。未见胃肠蠕动波。腹式呼吸存在。 未见蜘蛛痣、皮疹、黄染及斑痕。未见腹壁静脉曲张、脐未见隆起及分泌物。 手法；医生视线与受检者腹部平行，并且从

8、不同的角度观察。 （4）听诊肠鸣音；至少听 1 分钟 （5）听诊腹部有无血管杂音； 汇报；肠鸣音正常，每分钟 4 次。未闻及血管杂音。 手法；听诊器放在脐周围听肠鸣音 1 分钟计数，然后听诊肾动脉、腹主动脉区。 ； （6）叩诊全腹； （7）叩诊肝上界； （8）叩诊肝下界； 汇报；腹部叩诊轻度鼓音， 肝上界在右锁骨中线第 5 肋间，肝下界在肋缘处。肝浊音界范围大约 7cm； 手法；先全腹叩诊，左下腹开始叩诊，九区法逆时针旋转叩诊。 肝界先叩上界：右锁骨中线第 2 肋间向下至清音变浊音处，用记号笔标记， 肝下界；由锁骨中线脐右开始向上，鼓音变浊音处，记号笔标记，再用直尺测量。 （9）检查肝脾区有无

9、叩击痛；汇报；肝区、脾区无叩击痛。 手法；左手掌置于肝区、脾区肋骨上，右手叩击手背，询问受检者是否疼痛。锤击一次。 （10）检查移动性浊音（经脐水平线先左后右） ；汇报；腹部移动性浊音阴性。 手法；脐开始向左侧叩诊，直到鼓音变浊，固定手指，令受检者右侧卧位，医生手指不能动，然后再向脐部叩诊。浊音不变，然后手指移动过程中，浊音变鼓音为正常，手指叩到脐部，令受检者平卧，再向右叩至鼓音变浊，固定手指，令受检者左侧卧位，余同上。 （11）浅触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针） ； （12）深触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针） ；汇报；腹软、腹部无压痛、未触及包块。 手法；手平放在腹壁，四指稍用力，自左下

10、腹开始、逆时针触摸腹壁。 手法；令受检者张口呼吸，手平放在腹壁，四指用力下压，自左下腹开始、逆时针触摸腹壁。 （13）在右锁骨中线上双手法触诊肝脏； （14）在前正中线上双手法触诊肝脏；汇报；肝脏未触及。(或触及不满意)手法：先让受检者练习吸气鼓肚子。 左手；左手掌面平托于受检者右后胸壁 1112 肋部，拇指伸向右下胸壁，按压胸壁，限制胸壁扩张幅度。 右手；手掌平放在右下腹，腕关节伸直，25 指并拢，示、中、无名指指腹挠侧，在腹直肌外缘，对准右季肋部。 嘱受检者张口吸气(吸气)、腹部同时鼓起来(鼓肚子)。手法；呼气时用力深压、手指向上移动。吸气时手指不能向季肋部位移动，随吸气腹壁抬高时，手指轻

11、度抬高，右手主要是基本停在原地迎碰随吸气下移的肝脏。前正中线肝脏触诊；左手掌及四指压在剑突上，拇指压在右肋缘处，手法同上。 （15）检查肝颈静脉回流征；汇报；肝颈静脉回流征阴性。 手法；暴露受检者颈部。医生右手 25 指并拢，压迫受检者右上腹肋缘下 1 分钟。 观察颈部静脉。压迫后颈部静脉怒张、增粗、或升高1cm，心率增快，为阳性。 （16）检查 Murphy 征； 汇报；胆囊无压痛，Murphy 征阴性。 手法；左手四指平放在肋缘上方胸壁处，拇指水平放在右肋缘与腹直肌交点处， 在用力按压同时询问病人是否疼痛。再令受检者深吸气，吸气过程询问病人是否有按压处疼痛。（17）双手法触诊脾脏； （18

12、）如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏；汇报；脾脏未触及。(或触及不满意) 手法；左手并拢，手掌放在受检者左胸壁下部(910)肋处，稍用力施压限制呼吸，右手自脐 部开始，与左肋弓垂直方向触摸。吸气用力顶住触摸，呼气手指随呼吸上抬，并且向肋弓部移 动。再令受检者右侧卧位，手法同上。 注意：右侧卧位时注意体位：右下肢伸直、左下肢屈曲，受检者左上肢放在胸前。 （19）双手法触诊肾脏； 汇报；双侧肾脏未触及。(或触及不满意) 手法；左手掌自左肋腰区向前托住受检者后腹壁，右手掌四指平放在左下腹，食指、中指端对准左季肋部，随呼吸运动手指逐次向腹深部触摸，并且手指逐渐移向季肋部。吸气用力顶住触摸，呼

13、气手指随呼吸上抬，并且向季肋部移动。（20）检查腹部痛觉（或触觉，双侧对比）受检者闭眼汇报；腹壁痛觉正常，两侧一致。 手法；令受检者闭眼，用曲别针测试，由左到右、由上向下、左右对比、受检者手示左右侧。 注意询问受检者是否疼痛、两侧是否一致。 （21）检查腹壁反射（上中下双侧对比） 。汇报；腹壁反射正常。 手法；用棉签由左到右、由上向下、由外向内的顺序。观察腹肌收缩。6、上肢 （1）正确暴露上肢； （2）观察上肢皮肤、关节等；（双侧对比） 汇报；双上肢对称，皮肤未见黄染、皮损、淤斑、皮下节结。双上肢未见肿胀、畸形。（3）观察双手及指甲（双侧对比） ； 汇报；甲床未见苍白、紫绀。双手指间关节、掌指关节未间肿胀畸形。（4）触诊指间关节和掌指关节； 汇报；指间关节和掌指关节无肿胀、无压痛。 手法；右手拇指、示指逐个按压指间关节掌面、背面、侧面。掌指关节用右手；掌心向下， 拇指按压手背掌指关节、示指中指按压受检者掌面关节。 （5）检查指关节运动；汇报；指关节运动自如。 手法；令受检者举起双手，展开手指、弯曲指关节、再弯曲掌指关节、再握拳。 然后再伸开手指，令受检者拇指对掌，其余四指伸平。（6）检查双手握力；汇报；双手握力正常。 手法；令受检者紧握医生两个食指，医生用力向外抽。（7）触诊腕关节； 汇报；双侧腕关节无肿胀及压痛。