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精选优质文档-倾情为你奉上备案编号: 湖北省省内异地就医登记备案表姓 名性别人员类别1.职工 2.城乡居民 3.离休 4.伤残军人 异地就医类别1.异地转诊 2.异地居住3.异地急诊 4.异地工作登记类别1.新增 2.变更 身份证号(社会保障号码)社会保障卡卡号(可选)参保地家庭住址异地联系地址联系电话1联系电话2转往地区(市、区)县(区)医疗机构医疗机构名称医疗机构级别本人(被委托人)签名填表日期经办机构:经办人:经办日期:备注:1本表用于参加湖北省基本医疗保险人员省内异地就医备案。2湖北省异地就医系统中录入的备案信息,为参保人员异地就医的有效依据。3本表一式两份,参保地医疗保险经办机构、参保人员各保存一份。专心-专注-专业
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