1、附件： 无偿献血表彰奖项申报表表 1-1 无偿献血奉献奖申报表设区市卫生计生行政部门、红十字会或军队相关业务部门盖章 填表人： 填表时间：姓 名 性 别 出生日期证件号工作单位名 称曾获奖项获奖时间金奖 银奖 铜奖 献血总 量( 毫升)申报奖项献血次数无偿献血记录献血日期 献血种类 献血量(毫升) 献血日期 献血种类 献血量( 毫升)注：1.无偿献血奉献奖申报者需将每次献血时间和献血量详细登记在此表中，并汇总实际献血次数与献血总量；每献 1 个治疗单位机采血小板按献全血 200 毫升、1 次计算。统计日期截止到 2016 年 12 月 31 日。2.证件指居民身份证、军（警）官证、士兵 证以及
2、护照等身份证明。3.献血种类分为：全血和机采血小板。4.曾获奖项包括：金、银、 铜奖和无。5.军队有关业务部门填报工作单位要求代号、番号、职务同时填写完整。6.此表填写后由设区市卫生计生行政部门、红十字会或军队相关业务部门核实并加盖公章，留档备查。表 1-2 无偿献血奉献奖申报汇总表设区市卫生计生行政部门、红十字会或军队有关业务部门盖章 填表人： 填表时间：姓名 性别 年龄 证件号 工作单位 献血总量 （毫升） 献血次数 申报奖项注：1.此表由设区市卫生计生行政部门、红十字会或军队有关业务部门汇总后统一填写。其中，军队人员请集中放于表末尾。2.军队人员工作单位填报要求代号、番号、职务同时填写完
3、整。表 2-1 无偿献血促进奖申报表（单位奖）设区市卫生计生行政部门、红十字会或军队有关业务部门盖章 填表人： 填表时间：单位名称2015-2016 年度内无偿献血总人次（人）在职员工总数（人）献血总人次与在职员工总数比例 （）注：1.此表用于 2015 年-2016 年期间为无偿献血事业做出贡献的单位申报奖项时填写。军队单位填报 要求代号、番号同时填写完整。2.此表由设区市卫生计生行政部门、红十字会和军队有关业务部门汇总后统一填写。表 2-2 无偿献血促进奖申报表（个人奖）设区市卫生计生行政部门、红十字会或军队有关业务部门盖章 填表人： 填表时间：姓 名 性别 民族 单位 职务 身份证号突出
4、事迹描述注：1.此表用于 2015 年-2016 年期间为无偿献血事业做出贡献的个人申报奖项时填写。军队人员填报 要求代号、番号、职务同时填写完整。2.申请者除填表外，需将文件中要求的文字材料一并上报。3.此表由设区市卫生计生行政部门、红十字会和军队有关业务部门汇总后统一填写。表 2-3 无偿献血促进奖申报表（特别奖）设区市卫生计生行政部门、红十字会或军队有关业务部门盖章 填表人： 填表时间：单位名称以下信息任选一行填写 姓名 性别 民族 单位 职务 证件号一、无偿献血宣传教育突出事迹描述捐 款数 额捐款对象及用途捐 款时 间捐 赠设 备设 备折 价捐赠对象及用途捐 赠时 间以下信息任选一类填
5、写 二、无偿献血捐赠总价值注：1.此表用于长年为无偿献血事业做出贡献的单位或个人申报奖项时填写。军队单位和个人填报要求代号、番号、职务同时填写完整。2.申请者除填表外，需将文件中要求的文字材料一并上报。3.此表由设区市卫生计生行政部门、红十字会和军队有关业务部门汇总后统一填写。表 3 无偿献血志愿服务奖申报表设区市卫生计生行政部门、红十字会或军队有关业务部门盖章 填表人： 填表时间：姓名 性别 年龄 证件号 志愿服务累计时间 （小时） 申请奖项 累计服务年限 （年）一星级二星级三星级四星级五星级终身荣誉奖注：1.终身荣誉奖申报者填写“累计服务年限” 栏目。2.此表由设区市卫生计生行政部门、红十
6、字会和军队有关业务部门汇总后统一填写。表 4 无偿献血先进城市奖申报表设区市卫生计生行政部门、红十字会盖章 填表人： 填表时间：注：1.无偿献血知识水平：由设区市卫生计生行政部门、红十字会进行抽样调查，城市居民、 农村居民、在校青少年各抽 样人数不得少于 1000人，将抽样结果形成书面证明材料，加盖公章随申报表一同上报。2.无偿献血宣传情况：公益广告、广告牌或宣传栏由播出部门或相关设置管理部门形成书面证明材料，加盖公章后随申报表一同上报。3.固定献血屋（点）建设情况：根据当地医疗机构临床用血量，应对固定献血屋（点）进行设置规划，填写其规划数量及投入运行数量。固定献血屋（点）建设 固定献血者队伍
7、建设 15-55 岁人口无偿献血知晓率（） 无偿献血宣传设区市名称设置规划 建设数量固定无偿献血者总人数固定献血者比例（） 城市居民 农村居民在校青少年公益广告播出次数（日均）公益广告牌或宣传栏设置数量（块、个）表 5 无偿献血先进部队奖申报表填表单位盖章 填表人： 联系电话： 填表时间：2015 年献血情况 2016 年献血情况部 队名 称无偿献血指导计划总人数实际无偿献血总人数实际献血人次比率（）无偿献血指导计划总人数实际无偿献血总人数实际献血人次比率（）2015-2016 年度无偿献血知晓率（）注：1.无偿献血先进部队须由各单位有关业务部门汇总后填表申报。2.除填表外，需将每个单位事迹材料一并上报（不超过 1000 字）。3.部队名称要求代号、番号同时填写完整。表 6 无偿捐献造血干细胞奖申报表市级造血干细胞库分库盖章 填表人： 填表日期：姓 名 性别 编号 证件号 工作单位 捐献日期注：1.此表统计日期为 2015 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日。2.编号填写中华骨髓库管理中心颁发的捐献造血干细胞荣誉证书编号。3.证件指居民身份证、军人证件以及护照等身份证明。4.此表由各市级分库填写核实并加盖公章后上报省红十字会造血干细胞捐献者资料库管理中心。
