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国有划拨土地抵押价值申报表房地产坐落土地证号房产证号土地面积（） 房产面积（）抵押权人抵押人价值申报 （单位：元）划拨土地使用权权益价格（人民币）房屋市场价格（人民币）抵押所担保的债务金额（人民币）申报人承诺1、抵押双方同意按上述价值进行申报，并对申报价值无异议。2、抵押双方申报价值符合市场价值规律。3、抵押双方因隐瞒真实情况或提供虚假材料而产生的法律责任，均由抵押双方承担。抵押权人： 抵押人：申报日期： 年 月 日注：1、抵押担保的债务金额划拨土地使用权权益价格+房屋市场价格。2、划拨土地使用权权益价格需提交财政单据进行核定。
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