1、1附件 1军民融合科技服务机构申报表机构名称： 通讯地址： 邮政编码： 联 系 人： 手 机： 传 真： 电子邮箱： 工业和信息化部军民结合推进司2二一六年制填表说明一、本表用于申报军民融合科技服务机构，军民融合科技服务机构初步分 5 类：技术供需对接、科技评估、孵化器、科技投融资、管理咨询。每个科技服务机构限选 2 类。技术需求对接类。此类科技服务机构利用掌握供需双方信息资源的优势，搭建或使用有关军民技术供需信息平台，开展线上线下等多种形式对接服务；科技评估类。此类科技服务机构利用自身的专业技术和市场知识，开展技术解释、技术成熟度评价、技术价值与市场价值评估等服务；孵化器类。此类科技服务机构
2、利用自身的设备设施、场地等技术转化资源，为企业提供研究开发、中间试验、生产经营所需的科研生产条件等服务；科技投融资类。此类科技服务机构为军民两用技术转移转化提供担保、风险投资、创业投资、知识产权质押等投融资服务；管理咨询类。此类科技服务机构为军民两用技术转移转化提供政策、法律、管理、财务、市场推广等咨询服务，以及相关培训服务。3二、申报机构要认真填写申报表的各项内容，在国家军民融合公共服务平台注册提交。三、所填内容不得涉及国家秘密。一、基本信息申报类型机构地址 邮编机构性质 企业 科研院所 高等院校 其他： （注明）机构属性 国有 集体 民营 其他： （注明）机构法定代表人姓名 电话 手机 邮
3、箱拟申报的科技服务机构负责人姓名 电话 手机 邮箱拟申报的科技服务机构联系人姓名 电话 手机 邮箱二、现有基础（一）机构简介（300 字以内）4（二）近三年经营情况年度 XX 年 XX 年 XX 年营业收入（万元）利润（万元）利税总额占营业收入占比（三）人才队伍情况1.员工总数2.本科以上学历人员占比3.高级职称以上人员占比4.专家团队规模及水平（包括专家单位、职称、职务、研究领域、主要成果等信息）5（四）规范化管理水平1.机构章程、内部管理制度和客户管理制度的完整情况和落实情况2.信息化手段（是否能用信息化手段为技术转移服务）3.区域或行业的示范带动作用4.参与行业活动情况5.报表及时性与准
4、确性（五）所获资质及荣誉（六）发展思路1.拟申报的科技服务机构定位、主要业务方向62.未来 3 年机构建设工作规划、预期目标与水平（1）人才团队与专家团队建设（2）发展规划与愿景3.未来 3 年机构建设投入计划（七）投融资水平（科技投融资类填报此项。 ）1.管理资本规模大小2.持续融资能力3.近 3 年每年投资回报率74.近 3 年每年投资项目成功率（八）软硬件设备设施情况（包括数据库建设情况。其中，创新资源配置类主要填报小试、中试等工程化阶段的基础条件，包括检验、检测、验证等设施建设情况） 。（九）技术服务情况（技术供需对接类主要填报技术对接数量及产生的效益或影响；科技评估类主要填报相关的技
5、术评估报告及受认可程度或产生的影响；管理咨询类主要填报相关技术可行性分析、市场前景分析以及技术转移路径分析等完成情况和工作经验。 ）1.国家军民融合公共服务平台上的技术服务情况2.其他技术服务情况8（十）近年来承担的重要项目及案例项目年度 项目名称 委托单位 项目概述注：如有详细资料，可附后。三、负责人及主要成员简介（请列出姓名、性别、出生年月、职称、研究方向等主要信息，按研究、技术、管理三类人员类别分别排列）序号 姓名 性别 出生年月 职称 研究方向 人员类别四、申报承诺在该申报表中所提供的数据、文字及相关随附材料真实、准确、完整，我机构对此负责。9法定代表人签字 机构（盖章） 年 月 日 五、随附材料1.法人营业执照副本扫描件（须加盖本机构公章）2.组织机构代码证书扫描件（须加盖本机构公章）3.税务登记证书扫描件（须加盖本机构公章）4.所获资质及荣誉证书扫描件（须加盖本机构公章）注：已实行“五证合一”的企业需提供有统一社会信用代码的营业执 照，并加盖本机构公章
