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计划生育技术服务人员合格证申请表姓名 性别出生年月 文化程度技术职称 职务毕业学校照片毕业时间 专业参加工作时间从事计生技术服务时间现工作单位进修培训情况专业特长已取得合格证的种类及考核时间1、放取 IUD 9、钳刮术2、人工流产 10、引产术3、B 超查环查孕 11、实验室检查4、生殖保健技术服务 12、优生实验室检查5、输精管结扎术 13、优生咨询服务6、输卵管结扎术 14、7、输精管复通术 15、拟申请技术服务项目8、输卵管复通术 16、所在单位推荐意见：负责人： （部门印章）年 月 日同级主管部门意见：（部门印章）年 月 日上级考核小组初审意见：组长：年 月 日上级主管部门意见：（部门印章）年 月 日发证部门小组考核小组意见：组长：年 月 日发放部门意见：负责人： （部门印章）年 月 日说明：1、 申请开展项目不在列表的，可在“14、15、16”后面填写。2、 对于市服务中心技术人员，上级考核小组初审意见和上级主管部门不用填。3、 对于县服务站技术人员， “上级考核小组初审意见”由“县级考核小组”填写，上级主管部门不用填。4、 对于乡镇服务所技术人员， “同级主管部门意见”指“镇计生办”意见；“上级考核小组”指“县级考核小组” ，上级主管部门指“县计生局” 。
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