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1张掖市甘州区城镇职工基本医疗保险慢性病门诊医疗费补助申报表（样表）姓名 李某某 性别 男人员类型在职 退休 联系电话 18010000000身份证号 622201196502010001工作单位 甘州区医保局社会保障卡（正面代照片）复印件粘贴处联系人 李某联系电话 15000000000申报病种 糖尿病详细居住地址甘州区南环路水泥厂家属楼单位或主管局意见（单位盖章）负责人签字： 年 月 日专家组审核意见及建议经鉴定，该同志符合张 掖 市 城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费补助办法 病种鉴定条件。专家签名： 审核日期： 年 月 日医疗保险行政部门意见 年 月 日2温馨提示一、享受范围：凡参加甘州区城镇职工基本医疗保险并足额缴纳医保费，患有下列指定慢性病种的人员：二、申报时间：每年 1 月 5 日至 3 月 31 日三、需提交资料：张掖市甘州区城镇职工基本医疗保险慢性病门诊医疗费补助申报表一式两份，加盖单位公章（社会化管理人员社区盖章） 。与申报病种相符的上年度二级以上公立医院住院病历一份；四、说明专家审核意见栏主要填写审核鉴定结果以及参保人员申报的病种是否与资料相符、是否需要补充资料或需做进一步检查，并列出应提供的资料和检查项目。单位或主管局意见栏主要填写单位意见，已改制无单位的人员，由主管局签注意见。
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