中山大病医疗保险办法.DOC

1、- 1 -中 山 市 大 病 医 疗 保 险 办 法(征 求 意 见 稿 )第 一 条 为 进 一 步 完 善 我 市 医 疗 保 障 制 度 ，有 效 提 高 重 特 大疾 病 医 疗 保 障 水 平 ，根 据 关 于 全 面 实 施 城 乡 居 民 大 病 保 险 的 意 见 （国 办 发 201557 号 ）、广 东 省 人 民 政 府 办 公 厅 转 发 省 民 政 厅 等 部门 关 于 进 一 步 完 善 医 疗 救 助 制 度 全 面 开 展 重 特 大 疾 病 医 疗 救 助 工作 实 施 意 见 的 通 知 （粤 府 办 20162 号 ）、广 东 省 人 民 政 府 办 公

2、厅关 于 进 一 步 完 善 我 省 城 乡 居 民 大 病 保 险 制 度 的 通 知 （粤 府 办201685 号 ）等 文 件 要 求 ，结 合 本 市 实 际 ，制 定 本 办 法 。第 二 条 本 办 法 适 用 于 已 参 加 本 市 基 本 医 疗 保 险 的 参 保 人 。第 三 条 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部 门 是 大 病 医 疗 保 险 的 行 政主 管 部 门 ，负 责 本 办 法 的 组 织 实 施 。市 社 会 保 险 经 办 机 构 负 责 全 市大 病 医 疗 保 险 的 基 金 的 筹 集 、管 理 和 待 遇 给 付 等 业 务 。市 财 政

3、 、税 务 、发 展 改 革 、卫 生 计 生 、民 政 、农 业 、食 品 药 品 监管 、审 计 、教 育 和 体 育 、慈 善 机 构 等 部 门 ，按 照 各 自 职 责 协 同 实 施本 办 法 。第 四 条 每月从上月征收的基本医疗保险基金、补充医疗保险统筹基金中扣除按规定提取的省社会医疗保险风险调剂金、市社会保险风险储备金后，剩余部分划拨 2%作为大病医疗保险资金。用人单位和参保人不再另行缴费。大病保险可接受公益慈善等多渠道来源的资金。- 2 -第 五 条 大 病 医 疗 保 险 资 金 实 行 全 市 统 筹 ，纳 入 财 政 专 户 管理 ，专 款 专 用 。任 何 单 位

4、和 个 人 不 得 贪 污 、挪 用 、截 留 和 侵 占 大 病医 疗 保 险 资 金 ，违 者 除 责 令 如 数 归 还 外 ，依 法 追 究 其 行 政 、法 律 责任 。第 六 条 大 病 医 疗 保 险 资 金 及 其 营 运 收 益 、各 项 待 遇 ，按 国 家规 定 免 征 税 、费 。第 七 条 参 保 人 按 规 定 享 受 基 本 医 疗 保 险 、补 充 医 疗 保 险 有关 待 遇 后 ，按 本 办 法 享 受 规 定 的 相 应 险 种 的 大 病 医 疗 保 险 待 遇 。第 八 条 大 病 医 疗 保 险 待 遇 与 参 保 人 参 加 社 会 医 疗 保 险

5、 险 种及 连 续 参 保 缴 费 时 间 挂 钩 ，按 规 定 享 受 以 下 待 遇 ：（一 ）基 本 医 疗 保 险 及 连 续 缴 纳 补 充 医 疗 保 险 费 不 足 1 年 的 参保 人 享 受 的 大 病 医 疗 保 险 待 遇 ：1起 付 额 标 准 及 支 付 比 例 。参 保 人 因 病 住 院 ，享 受 基 本 医 疗保 险 住 院 待 遇 及 特 定 病 种 门 诊 医 疗 费 用 报 销 待 遇 后 ，同 一 社 保 年度 内 个 人 支 付 的 医 保 费 用 累 计 超 过 2 万 元 以 上 部 分 ，由 大 病 医 疗保 险 资 金 支 付 60%。2年 度

6、 累 计 支 付 限 额 。参 保 人 连 续 缴 纳 基 本 医 疗 保 险 费 不 满1 年 的 ，年 度 累 计 支 付 限 额 为 前 年 度 全 市 职 工 年 平 均 工 资 的 2 倍 ；连 续 缴 纳 基 本 医 疗 保 险 费 满 1 年 以 上 的 ，年 度 累 计 支 付 限 额 为 前年 度 全 市 职 工 年 平 均 工 资 的 4 倍 。（二 ）连 续 缴 纳 补 充 医 疗 保 险 费 1 年 以 上 的 参 保 人 享 受 的 大 病医 疗 保 险 待 遇 ：- 3 -1起 付 额 标 准 及 支 付 比 例 。参 保 人 因 病 住 院 ，享 受 基 本 医

7、疗保 险 住 院 待 遇 、特 定 病 种 门 诊 医 疗 费 用 报 销 待 遇 及 补 充 医 疗 保 险住 院 待 遇 后 ，同 一 社 保 年 度 内 个 人 支 付 的 医 保 费 用 累 计 超 过 6000元 以 上 部 分 ，由 大 病 医 疗 保 险 资 金 支 付 80%。2年 度 累 计 支 付 限 额 。参 保 人 连 续 缴 纳 补 充 医 疗 保 险 费 满 1年 不 满 2 年 的 、满 2 年 不 满 3 年 的 、满 3 年 以 上 的 ，年 度 累 计 支 付限 额 分 别 为 前 年 度 全 市 职 工 年 平 均 工 资 的 6 倍 、8 倍 、10 倍

8、 。（三 ）我 市 经 民 政 部 门 认 定 的 特 困 供 养 人 员 、最 低 生 活保 障 对 象 、困 境 儿 童 以 及 扶 贫 部 门 建 档 立 卡 的 贫 困 人 员 ，按规 定 享 受 以 下 待 遇 ：1参 加 我 市 基 本 医 疗 保 险 及 连 续 缴 纳 补 充 医 疗 保 险 费不 足 1 年 的 参 保 人 因 病 住 院 ，享 受 基 本 医 疗 保 险 住 院 待 遇 及特 定 病 种 门 诊 医 疗 费 用 报 销 待 遇 后 ，同 一 社 保 年 度 内 个 人支 付 的 医 保 费 用 累 计 超 过 4000 元 以 上 部 分 ，由 大 病 医

9、疗 保险 资 金 支 付 80%，不 设 年 度 最 高 支 付 限 额 。2连 续 缴 纳 补 充 医 疗 保 险 费 1 年 以 上 的 参 保 人 因 病 住院 ，享 受 基 本 医 疗 保 险 住 院 待 遇 、特 定 病 种 门 诊 医 疗 费 用 报销 待 遇 及 补 充 医 疗 保 险 住 院 待 遇 后 ，同 一 社 保 年 度 内 个 人支 付 的 医 保 费 用 累 计 超 过 2800 元 以 上 部 分 ，由 大 病 医 疗 保险 资 金 支 付 80%，不 设 年 度 最 高 支 付 限 额 。3.对 于 住 院 期 间 身 份 发 生 变 更 的 参 保 人 ，按

10、参 保 人 出 院时 的 身 份 享 受 大 病 医 保 待 遇 。- 4 -第 九 条 大 病 医 疗 保 险 经 办 机 构 应 依 托 本 市 医 疗 保 险 信 息 系统 ，为 参 保 人 提 供 联 网 即 时 结 算 服 务 ，为 患 者 提 供 便 捷 的 医 疗 费 用结 算 服 务 ，及 时 足 额 支 付 参 保 人 大 病 医 疗 保 险 待 遇 。第 十 条 大病医疗保险资金筹集及待遇标准，可根据本市经济社会发展、医疗消费水平以及大病医疗保险资金支出情况，由市人力资源社会保障部门提出方案，报请市政府批准后作相应调整。第 十 一 条 大 病 医 疗 保 险 资 金 管 理

11、 、监 督 及 奖 惩 等 本 办 法 未作 规 定 的 ，按 照 我 市 社 会 医 疗 保 险 有 关 规 定 执 行 。第 十 二 条 大 病 医 疗 保 险 资 金 当 年 出 现 收 不 抵 支 时 ，先 由 大病 医 疗 保 险 历 年 累 计 结 余 资 金 支 付 ，不 足 部 分 再 由 市 基 本 医 疗 保险 风 险 储 备 金 支 付 。第 十 三 条 本 办 法 所 称 “以 上 ”、“满 ”含 本 数 ，“不 满 ”不 含 本 数 。第 十 四 条 本 办 法 自 2018 年 7 月 1 日 起 施 行 ，有 效 期 5 年 。中 山 市 人 民 政 府 关 于 印 发 中 山 市 大 病 医 疗 保 险 暂 行 办 法 的 通 知 （中 府 20142 号 ）和 关 于 调 整 我 市 困 难 群 体 大 病 医 疗 保 险 待 遇 的通 知 （中 人 社 发 2016373 号 ）同 时 废 止 。