1、危险化学品生产企业安全生产许可证延期申 请 书申请单位 经 办 人 联系电话 填写日期 国家安全生产监督管理总局制样填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“受理日期”、“受理编号”、“受理日期”由安全生产许可证颁发管理机关经办人填写，本申请书的其他内容由申请安全生产许可证的单位填写。“申请编号”、“受理编号”应按照如下原则编写：晋危化安许证延B字CD号B表示编号的种类。如属于“申请编号”则为“申”字，属于“受理编号”则为“受”字；C表示年份。如2013年受理，即填写“2013”；D表示四位顺序号。二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。三、本申请书中“申请单位”是
2、指按照危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法第三条规定，申请领取安全生产许可证的企业；“申请单位上级单位”是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。四、本申请书表格的填写方法：法人的危险化学品生产企业申请安全生产许可证的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏；非法人的危险化学品生产企业申请安全生产许可证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要填写“申请单位上级单位”和“申请单位上级单位意见”栏；3.涉及危险化学品生产的企业总部等管理型企业，不需填写本申请书表格中“生产场所地址”、“从业人员人数”栏。五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写申请单位上级单位或工商部门批准成
3、立的日期。六、本申请书表格中“名称”栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。七、本申请书表格中“经济类型”栏填写与工商营业执照一致的类型。八、本申请书表格中“申请延期许可范围”栏的“产品名称”，应填写符合危险化学品目录的该产品名称或者其主要成份符合化学品命名通则(GB/T23955-2009)的中文化学名；“生产能力”，应填写该产品的设计生产量；“工艺系统”，应填写该产品的生产工艺、主要设备等。九、本申请书表格中“备注”栏的“生产地址”应填写生产该种产品的具体地址；“生产原料”，应填写生产该产品所需要的主要原料名称；“验收文号”，应填写该产品的生产系统投产前安全生产监管部门出具的验收
4、意见书的编号；“投产日期”，应填写该产品的生产系统正式投产的日期。十、本申请书表格中“申请延期许可范围”和“备注”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。名称 主要负责 人注册地址 邮政编码生产场所地址 邮政编码从业人员人数 成立日期经济类型专职安全生产管理人员人数上年固定资产净值（万元） 上年销售收入（万元）原安全生产许可证证书编号 晋危化安许证字 号遵守有关安全生产的法律、法规和本办法的情况是否发生过生产安全死亡事故申请单位安全标准化等级及有效期名称 主 要 负 责 人注册地址 邮政编码申请单位上级单位经济类型专 职 安 全 生产 管 理 人 员人 数上 年 固 定 资 产 净 值 （ 万元 ） 上 年 销 售 收 入 （ 万 元 ）申请单位意见主 要 负 责 人 （ 签 字 ） ： （ 公 章 ）年 月 日申请单位上级单位意见主 要 负 责 人 （ 签 字 ） ： （ 公 章 ）年 月 日申请许可范围 备 注 项目序号产品名称 生产能力 工艺系统 生产原料 验收文号 投产日期
