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临海市重度残疾人基本生活保障申请表编号：申请人姓 名 性别 年龄 身份证号码残疾证号码 残疾类别 残疾等级 是否多重残疾 是 否 户口性质 农村 非农 是否低保户是 否 是否低保标准的100-150%户是 否 低保证号码 救助证号码 家庭人均收入 元家庭住址（户籍所在地） 镇（街道） 村（社区） 联系电话姓 名 与申请人 关 系 性别 年龄 身 体状 况 职 业 工 作 单 位家庭其他成员情况申请人（监护人）签字盖章 申请日期 年 月 日村社区意见经公示并审查，情况属实。救助员 （村、社区）盖章电话 年 月 日镇街道意见经审核，符合条件，建议给予基本生活保障补助金每月 元。（民政） （镇政府、街道办）盖章审核人 20 年 月 日市残联意见 （盖章）20 年 月 日市民政局意见（盖章）20 年 月 日附件：1注：本表一式 5 份，村（社区） 、镇（街道）民政办、市残联、市民政局各一份。
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