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纳税信用复评申请表（样表）纳税人识别号 *纳税人名称 XXX国税主管税务机关 XXX 地税主管税务机关 XXX经办人 XXX 经办人联系电话 *申请复评的年度 * 年度评价结果 X申请原因1.对纳税信用评价得分计算有疑问2.对直接判为 D 级有疑问3.对涉税申报信息评价指标扣分有疑问4.对税（费）缴纳信息评价指标扣分有疑问5.对发票与税控器具信息评价指标扣分有疑问6.对登记与账簿信息评价指标扣分有疑问7.对纳税评估、税务审计、反避税调查信息评价指标扣分有疑问8.对税务稽查信息评价指标扣分有疑问9.对外部评价信息指标扣分有疑问10. 请在对应栏前的内打“” ，若为别的原因，请在第 10 项的 上填写。经办人签章：XXX*年 *月*日纳税人公章：*年*月*日以下由税务机关填写受理人：受理日期： 年 月 日 主管税务机关（章）备注：1.税务机关将在受理申请后 15 个工作日内完成纳税信用复评，届时您可向主管税务机关查询纳税信用复评信息。2.本表一式三份，主管税务机关留存两份，返纳税人一份。公 章
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