1、宁德市城镇职工基本医疗保险参保人员异地医疗申请表姓名 性别 年龄 工作状态 在职退休身份证号异地医疗类别 异地退休安置 异地工作 其它 照片现居住地址 邮政编码参保人员电 话 手 机名称（全称） 地 址工作单位或社会化管理机构 联 系 人 电 话异地医疗原因级别 定点医疗机构全称定点医疗机构单位意见：所在单位（签章）年 月 日审核意见：就医地医保经办机构（签章）年 月 日审核意见：参保地医管经办机构（签章）年 月 日备注：1、此表一式两份，参保地医管经办机构（白联） 、参保人员（红联） ；2、参保人所选择的医疗机构，须为就医地的医保定点医疗机构；3、参保人员在异地定点医疗机构无法刷卡结算的医疗
2、费用、报销受理终结日为次年的3 月 31 日；申报材料（一）住院医疗费用报销：参保人员在异地（不含境外）所发生未及时刷卡结算的医疗费用在费用发生后原则上在一个月内持以下材料到参保地医管中心报销（报销受理终结日为次年的 3 月 31 日）：1.宁德市基本医疗保险参保人员异地医疗申报表复印件；2.医疗费用发票；3.医疗费用汇总清单；4.疾病诊断证明书；5.出院小结；6.长短医嘱复印件;7.如有手术治疗，需提供手术记录单；如有放射治疗，需提供放疗记录单；8.宁德市基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表 ；9.本人工作单位的开户银行及账号（即对公账号） ，若无单位则提交本人身份证复印件与参保地农业银行或兴业银行账号复印件（注明户名、开户行、账号） 。（二）普通门诊、门诊特殊病种治疗项目费用：参保人员在异地发生未及时刷卡结算的普通门诊、特殊病种门诊医疗费用、报销受理终结日为次年的 3月 31 日,报销所需材料：1.医疗费用发票；2.医疗费用明细清单；3.门诊病历资料；4.宁德市基本医疗保险参保人员异地医疗申报表复印件；5.本人工作单位的开户银行及账号（即对公账号） ，若无单位则提交本人身份证复印件与参保地农业银行或兴业银行账号复印件（需复印在同一张纸上） 。（以上所需材料由医院提供的均需加盖医院章有效；因材料需存档，参保人员若有需要，请先自行复印留存。 ）
