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人防工程防护设备安装及调试质量自评报告监督号： 单 位 工 程 名 称 工程类型 单建式 附建式 其他防护设备安装单位名称防护设备安装单位地址防护设备安装单位邮编 联系电话电 子 邮 箱质量验收意见：本单位承接的 人防工程，已按该人防工程防护设备供货安装合同的约定，完成了防护设备的安装和调试，经逐项检查，达到合格要求，满足防护和使用功能要求。工程资料齐全，并已整理成册。其中：防护密闭门 道，达到合格要求；密闭门 道，达到合格要求；防爆波活门 道，达到合格要求；平时出入口封堵 处，达到合格要求；相邻单元间封堵 处，达到合格要求；防爆地漏 个，达到合格要求；密闭阀门 个，达到合格要求；超压排气活门 个，达到合格要求。注：如工程涉及其他特殊型号防护设备应补充填写相应内容。设备安装负责人：( 签名 ) 年 月 日企业技术负责人：( 签名 ) 年 月 日防护设备企业（公章）注：本表由防护设备企业填写，一式六份，四份交建设单位，一份交质监机构，一份自存。篇幅不足，可另附页。
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