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药品生产企业(进口药品一级代理商)降低药品价格授权委托书致:四川省药械集中采购服务中心我企业授权委托 身份证号码 住址 电话 (座机) (手机) ,为我企业生产(代理)的 (药品名称、剂型、规格,可添加)共 个药品向你单位办理降低药品价格的代理人。我方自愿降低上述药品在四川省的挂网限价/中标价,并承诺自降价后确保药品质量及四川省上网医疗机构至少一年以上的用药需要。本授权书于 年 月 日签字生效。特此声明。授权单位名称和盖章法定代表人签字和盖章企业长期固定联系人 企业固定电话(必须填,单位座机)企业紧急联系人企业紧急联系电话 注意:本委托书必须加盖药品生产企业(进口药品一级代理商)公章鲜章。原则上不分页,如分页,每页均需盖公章鲜章,如无鲜章视为无效。被授权人身份证复印在本委托书背面,并加盖企业鲜章。
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