1、 湖 南 省 临 床 医 疗 技 术 示 范 基 地申 报 书申 报 单 位 ： 申 报 基 地 名 称 ： 负 责 人 ： 负 责 人 手 机 ： 办 公 电 话 ： 电 子 邮 箱 ： 申 报 单 位 （签 章 ）： 湖 南 省 科 学 技 术 厅2016 年 7 月实 施 方 案 编 写 提 纲1、申报书概述（限 1000 字）2、建立临床医疗技术示范基地的优势及基础（包括与申请领域相关的研究基础，取得的成效，平台建设和临床资源情况等，并提供附件 1-5（限 3000 字）3、推动本领域临床及转化研究的总体思路（限 1000 字）4、基地建设方案和网络构架设想（基地的组织构架、运行机制、
2、核心人员、网络构架、成员分工等）（限 3000 字）5、研究目标及重点任务（结合对本领域的战略分析，提出研究目标，相关指标应明确可考核，突出临床实际需求，提出本基地的重点研究任务，提出任务分工方案并进行任务分解）（限 5000 字）6、基地资金预算（包括资金来源、投资金额、年度投资预算，分别说明申请财政专项资助金额，依托单位投入，上级单位、其他单位投入和银行贷款等其他渠道的投资预算）7、申报单位的承诺书及单位法人签章（对基地及网络建设提供人员、硬件、资金保障等方面的说明及承诺书，承诺书格式见附件 7）基本情况表申 报 单 位申 报 基 地名 称主 要 研 究方 向 通 讯 地 址 邮 编姓 名
3、 性 别 出 生 年 月学 历 专 业 技 术职 务 学 科 专 业方 向负 责 人电 话 手 机 传 真合 作 单 位总 人 数 高 级 中 级 初 级 其 它专 业 技 术 职务 人 数科 研 使 用 面 积 现 有 设 备 总 值拟 申 请 专 项 资 金建 设 目 标 和 达 到 水 平 简 介 （400 字 以 内 ）附 件 1 近 5年 牵 头 承 担 的 项 目 /课 题 情 况序 号 立 项年 度 项 目 /课 题 编 号 项 目 /课 题 类 别 项 目 /课 题 名 称 经 费（万 元 ） 负 责 人 单 位 名 称 备 注12注 ： 可 填 写 本 单 位 及 合 作 单
4、 位 牵 头 承 担 的 各 类 项 目 /课 题 ，并 提 供 有 正 式 批 复 的 证 明 、合 同 首 页 和 合 同 主 要研 究 内 容 复 印 件 ； “负 责 人 ”，仅 限 填 写 项 目 /课 题 第 一 负 责 人 姓 名 ； 如 有 其 他 需 要 说 明 的 问 题 ，请 在 “备 注 ”加 以 说 明 。附 件 2 近 5年 获 得 的 科 技 及 临 床 医 疗 奖 励 情 况序 号 获 奖年 度 证 书编 号 成 果 名 称 奖 励类 别 奖 励 等 级 获 奖 单位 总 数本 单 位 获奖 人 员 及排 序获 奖 人 员总 数本 单 位 获 奖人 员 及 排
5、序12注 ：“成 果 名 称 ”，获 批 并 正 式 公 布 的 各 类 奖 励 的 具 体 名 称 ，上 报 时 未 完 成 审 批 程 序 的 奖 励 不 在 统 计 范 畴 ；“本 单 位 获 奖 排 序 ”，要 求 注 明 获 得 成 果 的 本 单 位 排 名 次 序 ；“本 单 位 获 奖 人 员 及 排 序 ”，填 写 本 单 位 所 属 研 究 人 员 姓 名 及 相 应 排 名 次 序 （如 存 在 多 人 ，请 依 次 列 出 ）；请 提 供 获 奖 证 明 复 印 件 。附 件 3 近 5年 发 表 论 文 的 情 况序 号 论 文 题 目 作 者 单 位 名 称 杂 志
6、 名 称 （全 称 ） 年 ，卷 （期 ）：页 期 刊 影 响 因 子12注 ：“论 文 题 目 ”，只 填 写 申 报 单 位 及 合 作 单 位 人 员 作 为 第 一 作 者 或 通 讯 作 者 发 表 的 论 文 ，且 以 发 表 论 文 当时 作 者 所 在 单 位 为 准 ；“作 者 ”，仅 限 填 写 第 一 作 者 或 通 讯 作 者 ；“期 刊 影 响 因 子 ”，要 求 填 写 申 报 时 的 最 新 期 刊 影 响 因 子 数 据 ；请 提 供 论 文 首 页 复 印 件 。附 件 4 近 5年 主 持 或 参 加 多 基 地 临 床 医 学 研 究 情 况注 ：“类 型
7、 ”，如 国 际 主 持 、国 内 主 持 、参 加 等 ；附 主 持 或 参 加 临 床 医 学 研 究 的 相 关 证 明 材 料 。序 号 起 始 年 度 类 型 基 地 数 全 部 参 与单 位 名 称 总 病 例 数 本 单 位 承 担病 例 数 研 究 名 称 本 单 位 研 究负 责 人12附 件 5 本 单 位 及 合 作 单 位 参 与 临 床 基 地 的 核 心 团 队 情 况 （ 全 部 固 定 人 员 ）序 号 姓 名 所 在 科 室 性 别 年 龄 职 称 职 务 专 业 省 级 以 上 学 会 任 职123附 件 6基 地 资 金 预 算 总 表单 位 ： 万 元年 度 投 资 预 算资 金 来 源 投 资 金 额年 年 年 年申 请 财 政 专 项 资 助依 托 单 位 投 入其 他 承 担 单 位 投 入上 级 单 位 投 入银 行 贷 款其 他 渠 道合 计注 ：计 算 依 据 简 要 说 明 可 另 附 页 。附 件 7.承 诺 书本单位承诺申报书所提供的相关材料属实，本单位能够为临床医疗技术示范基地的建设提供 （万）经费保障，保证不挪作他用，基地硬件、设施、设备及场地面积配套到位。单位法人： （签 章）申报单位： （签 章）
