1、急性阑尾炎临床路径(2016 年县级医院版)一、急性化脓性阑尾炎临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为急性阑尾炎(ICD-10:K35.902)行阑尾切除术(二)诊断依据。根据临床诊疗指南-小儿外科学分册(中华医学会编著,人民卫生出版社)、临床技术操作规范-小儿外科学分册(中华医学会编著,人民军医出版社)、小儿外科学(施诚仁等主编,人民卫生出版社,2009年,第4版)。1.临床表现:持续性右下腹痛,伴食欲减退、恶心或呕吐,可有发热。2.腹部体检:右下腹有固定压痛,伴肌紧张。3.实验室检查:血白细胞总数和中性粒细胞增多,尿便常规一般无异常,反应蛋白可升高。4.影像学检查:超声可显示阑尾肿
2、胀,阑尾周围有渗出液积聚。必要时CT亦可用于检查。(三)选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-小儿外科学分册(中华医学会编著,人民卫生出版社)、临床技术操作规范-小儿外科学分册(中华医学会编著,人民军医出版社)、小儿外科学(施诚仁等主编,人民卫生出版社,2009年,第4版)。行阑尾切除术或腹腔镜下阑尾切除术(四)标准住院日为 47 天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:K35.902急性阑尾炎疾病编码。2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。(六)术前准备 24 小时。必需的检查项目:实验室检查:血常规、血型、反应蛋白
3、、凝血常规、尿便常规、肝肾功能、感染性疾病筛查;可选的检查项目腹部超声检查腹部CT检查(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)(国卫办医发2015 43号) ,并结合患儿病情决定 选择。2.推荐药物治疗方案(使用国家基本药物的药物)。(八)手术日为入院第 1 天。1.麻醉方式:全身麻醉,或基础+椎管内麻醉。2.手术方式:阑尾切除术或腹腔镜下阑尾切除术(九)术后住院恢复 36 天。1.根据术后病情而定,可选择血常规、C反应蛋白、血电解质、肝肾功能、超声等。2.术后抗菌药物:根据病情及术前已用药物,可选择二代头孢类(如头孢呋辛)+ 甲硝唑或三代头孢类(如
4、头孢噻肟)+甲硝唑,用药时间一般不超过36天。(十)出院标准。1.一般情况好,无腹痛。2.切口无红肿、无渗出。3.进食可,无腹胀,排泄正常。(十一)变异及原因分析。视病变程度,如腹膜炎、腹腔渗出、切口感染、肠粘连等,处理及病程则有所变动。如术中或术后诊断为穿孔性阑尾炎,不进入本路径。二、急性阑尾炎临床路径表单适用对象:第一诊断为急性阑尾炎(ICD-10:K35.902)行阑尾切除术(ICD-9-CM-3:47.0902)腹腔镜阑尾切除术患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期:_年_月_日 出院日期:_年_月_日 标准住院日 5-7 天日期 住院第 1 天(手术前) 住院第 1
5、 天(手术后) 住院第 2 天(术后第 1 天) 住院第 3 天(术后第 2 天)重点医嘱长期医嘱: 外科护理常规 二级护理 禁食临时医嘱: 血常规、尿粪常规 肝肾功能、凝血功能感筛书签抗菌药物应用 今日急诊在麻醉下行阑尾切除术长期医嘱: 外科护理常规 二级护理 心电监护 禁食 抗菌药物应用临时医嘱: 补液支持长期医嘱: 外科护理常规 二级护理 流质 抗菌药物应用临时医嘱: 补液支持长期医嘱: 外科护理常规 二级护理 半流质 抗菌药物应用临时医嘱:病情变异记录无 有,原因:1.23.4.5.6.7.无 有,原因:1.23.4.5.6.7.无 有,原因:1.23.4.5.6.7.无 有,原因:1
6、.23.4.5.6.7.护士签名医师签名日期 住院第 4 天(术后第 3 天) 住院第 5 天(术后第 4 天) 住院第 6 天(术后第 5 天) 住院第 7 天(术后第 6 天)重点医嘱长期医嘱: 外科护理常规 二级护理 半流质 抗菌药物应用临时医嘱: 换药 血常规长期医嘱: 外科护理常规 二级护理 半流质 抗菌临时医嘱: 出院(血常规正常患者)长期医嘱: 外科护理常规 二级护理 普食 抗菌临时医嘱: 血常规长期医嘱: 外科护理常规 二级护理 普食 抗菌临时医嘱: 出院病情变异记录无 有,原因:1.23.4.5.6.7.无 有,原因:1.2.护士签名医师签名备注:1.院内感染(是/否) 院感名称: 2.预防性使用抗生素的原因: 抗生素名称: 使用时间: 天3.延长住院时间原因: 4.退径(是/否) 退径原因: 5.其他特殊事项及原因: