1、计划生育技术服务人员合格证申请审批表姓 名 性 别 出 生 年 月学 历 专 业 技 术职 称工 作 单 位近 期 照 片毕 业 院 校及 专 业执 业 资 格 1、 执 业 医 师 2、 执 业 助 理 医 师 3、 执 业 护 士 4、 乡 村 医 生 5、 执 业 技 师 6、 其 他放 置 、 取 出 宫 内 节 育 术 （ ）输 卵 管 结 扎 术 （ ）皮 下 埋 植 剂 置 、 取 术 （ ）输 精 管 结 扎 术 （ ）人 工 流 产 负 压 吸 宫 术 （ ）计 划 生 育 技 术 咨 询 、 指 导 及 随 访 （ ）钳 刮 术 （ ）计 划 生 育 药 具 发 放 （ ）
2、药 物 终 止 早 期 妊 娠 术 （ ）计 划 生 育 影 像 诊 断 （ B超 ） （ ）羊 膜 腔 内 注 射 中 期 妊 娠 引 产 术 （ ）计 划 生 育 、 生 殖 健 康 临 床 检 验 （ ）申请执业项目（打勾）水 囊 引 产 术 （ ）护 理 （ ）考试成绩 理论考试 技能考核申 请 人 签 字 年 月 日所 在 单 位审 查 意 见 （盖 章 ）年 月 日县 级 人 口计 生 委审 核 意 见（盖 章 ）年 月 日市 级 人 口计 生 委审 批 意 见（ 盖 章 ）年 月 日 合 格 证 编 号注 ： 该 表 填 报 一 式 两 份 。 市 、 县 级 人 口 计 生 委 各 一 份
