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建设项目环保自查表建设单位：（盖章） 年 月 日建设项目环保自查表（表一）项目编号：项目名称 总投资建设单位 建设地点行业代码 建设性质 新 改 扩建设依据 主管部门工程规模 占地面积排水去向 环保投资法人代表 电话、邮编主要产品名称 产量、规模 主要原辅材料用量名称 现状用量 新增用量总用量水资源及主要能源消耗名称 现状年用量 年增用量 年总用量水电燃煤燃油燃气其它建设项目环保自查表（表二）项目地理位置示意图：项目平面布置示意图：建设项目环保自查表（表三）周围环境概况工艺流程及污染流程建设项目环保自查表（表四）项目排污情况及环境措施简述：年 月 日
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