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金华市特种设备作业人员考核及领证申请表姓名 性别 健康状况通信地址文化程度 邮政编码身份证号 联系电话照片申请考核作业种类申请考核作业项目（代号） 类别、级别：是否委托考试机构申请办理领证手续：是 否工作简历安全教育培训证明已参加专业培训，具有相应的安全技术知识和技能（按安全技术规范要求）。 （公章）年 月 日实习证明申请人符合下列第 条的要求。1、 已具有 2 年以上本专业或安全管理工作经历。2、 已具有 1 年以上本专业或安全管理工作经历。3、 已具有半年以上申请项目的实习经历。4、 已具有 3 个月以上申请项目的实习经历。5、 （公章）年 月 日用人单位 意见身体健康，无妨碍从事所申请项目工作的疾病和生理缺陷，能够适应所申请考核作业项目需要。 （公章）年 月 日相关资料身 份 证 复 印 件身份证明（复印件，2 份）照片（近期 2 寸、正面、免冠、白底彩色照片，3 张）学历证明（毕业证复印件 2 份）体检报告（1 份） 其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人（签字）： 年 月 日备注：注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
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