母婴保健技术服务机构执业许可.DOC

1、母婴保健技术服务机构执业许可办事指南事项名称：母婴保健技术机构执业许可设定依据：中华人民共和国母婴保健法（1 994 年 10 月 27 日 主席令第33 号公 布 ，自 1995 年 6 月 1 日 起 施 行 ）第三十五条规定：从事婚前医学检查的医疗、保健机构和人员，须经设区的市级人民政府卫生行政部门许可。从事助产技术服务、结扎手术和终止妊娠的医疗、保健机构和人员，须经县级人民政府卫生行政部门许可，并取得相应的合格证书。申请条件：1、取得医疗机构执业许可证许可的医疗保健机构；2、取得有助产技术服务项目的母婴保健技术执业许可证；3、开设有妇产科等专业技术科室；办理材料：（一）执业1、母婴保健

2、技术服务执业许可申请表；2、法定代表人身份证明复印件；委托办理的，还应提交授权委托书及受身份证原件及复印件；3、业务用房平面图；4、规章制度和技术操作规程；5、医疗机构执业许可证（设有妇产科诊疗科目）副本复印件；6、有关执业人员名单（内容包括姓名、年龄、性别、职称、医师执业类别及专业、所在科室及岗位等）及执业证书、职称证、学历证书母婴保健技术考核合格证书等相关执业资格证书复印件。（二）校验1、母婴保健技术服务执业许可校验申请登记书；2、法定代表人身份证明复印件；委托办理的，还应提交授权委托书及受身份证原件及复印件；3、母婴保健技术服务执业情况报告；4、医疗机构执业许可证副本复印件；5、母婴保健

3、技术服务执业许可证正、副本；6、相关执业人员名单（内容包括姓名、年龄、性别、职称、医师执业类别及专业、所在科室及岗位等）及执业证书、职称证、学历证书、母婴保健技术考核合格证书等相关执业资格证书复印件。(三)变更1、母婴保健技术服务执业许可变更申请表；2、母婴保健技术服务执业许可证正、副本； 3、法定代表人身份证明复印件；委托办理的，还应提供授权委托书及受身份证原件及复印件； 4、根据不同变更情况，还应提交以下材料：（1）变更母婴保健技术服务机构名称：提交变更名称的原因和理由材料； （2）变更母婴保健技术服务机构地址名称：提交当地户证登记管理部门出具的地址变更证明； （3）变更母婴保健技术服务机

4、构法定代表人或主要负责人：提交法定代表人登记机关颁发的法定代表人证明书或法定代表人、主要负责人任职文件； （4）变更医疗机构类别、所有制形式和注册资金、服务对象：提交已变更相应事项的医疗机构执业许可证；（5）申请减少母婴保健技术服务执业许可证的许可项目的，提交变更的原因和理由材料；增加或变更原许可项目的，依照规定的程序重新报批。（四）遗失补办1、声明遗失要求补办的申请报告； 2、市级以上主要报刊刊登的遗失声明;3、法定代表人身份证明复印件；委托办理的，还应提供授权委托书及受身份证原件及复印件。办理地点：融水苗族自治县融水镇寿星中路大广场西面，自治县政务服务中心二楼卫生和计划生育局窗口。办理时间

5、：工作日上午 8：00-12：00，下午 15：0018：00。联系电话：0772-5131151。办结时限：1、法定办结时限：20 个工作日。2、承诺办结时限：15 个工作日。收费情况：不收费办理流程：（附件 1）在线办理： 附件下载：（附件 2）附件 1母婴保健技术服务机构执业许可行政审批流程图附件 2： 表 1广西壮族自治区母婴保健技术服务执业许可申请登记表申请单位： （章） 法定代表人： （章）登记号机构性质：全民事业单位填表日期 年 月 日医疗机构许可证号 字（ ）第 号广西壮族自治区卫生厅印制填 表 说 明1、此表为医疗机构依法向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。2、本

6、申请表及机构提供的申报资料均需一式三份，申请表复印件（影印件）无效。申请表请用钢笔填写，保持整洁，不得折叠；填写应完整、清楚，不得涂改。3、医疗机构代码：按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法 （暂行）和补充规定的有关规定填写。4、隶属关系、所有制形式、服务对象：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、法定代表人：医疗机构具有法人资格的，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法入资格的，则填写具有法人资格的主管单位的法定代表人姓名。6、科室设置情况：请在表内“”用划“”方式填报。医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划

7、分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目，未开展的服务科目不必填报。7、人员情况：在每项空格中填写相应项目的人数。除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。8、设备：医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准逐项填写。9、所附资料必须彩 A4 规格纸打印，并逐页加盖公章，如要机构未有公章，法定代表人必须逐页签字，并按拇指印。表 11申 请 表婚前医学检查结扎手术、终止妊娠手术产前诊断遗传病诊断申 请技 术服 务项 目其他提交文件目录：（1）医疗保健机构简况登记表；（2）科室设置情况登记表；（3）有关人员情况登记表；（4）主要仪器设备

8、名录清单；（5）业务用房平面图；（6）规章制度和技术操作规程；（7） 医疗机构执业许可证影印件及副本；（8）有关执业人员名录及母婴保健技术考核合格证书 ；（9）卫生行政部门要求提供的其他材料。申请单位保证书本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之外，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位盖章 法定代表人签字：年 月 日 年 月 日表 12医 疗 保 健 机 构 简 况机构名称： 机构评审批准等级： 级 等登记号（医疗机构代码） 机构类别： 所有制形式（1）全民 （2）集体 （3）私人（4）中外合资合作 （5）其他 （ ）隶属关系 （1）中央属

9、 （2）自治区属 （3）市、地区属 （4）省市辖区、地辖市属 （5）县属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属（9）其他 （ ）主管单位名称：广西壮族自治区卫生厅服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员（4）社会境外人员 （ ）机构地址：电话： 传真： 邮政编码 姓名： 性别 男女 姓名： 性别 男女出生年月 专业： 出生年月 专业： 职务： 职称： 职务： 职称：法定代表人最高学历：主要负责人最高学历：服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数备 注表 13医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目

10、备注01 妇女保健科 05.10 小儿遗传病01.01 青春期保健 05.11 小儿免疫01.02 围产期保健 05.12 小儿营养不良性疾病防治01.03 更年期保健 05.13 其他01.04 妇女心理行为 06 内科01.05 妇女营养 07 外科01.06 女职工职业保健01.07 其他 08 眼科02 儿童保健科 09 耳鼻咽喉科02.01 集体儿童保健 10 口腔科02.02 儿童生长发育02.03 儿童营养 11 皮肤科02.04 儿童心理行为 12 精神科02.05 儿童五官保健 13 传染科02.06 儿童康复02.07 其他 14 麻醉科(手术室)03 婚检专科 15 医学

11、检验科03.01 男性婚检 15.01 常规检验03.02 女性婚检 15.02 生化检验15.03 内分泌检验04 妇产科 15.04 临床免疫04.01 妇科 15.05 遗传检验04.02 产科 细胞检验04.03 计划生育 分子检验04.04 内分泌 15.06 其它04.05 生殖健康04.06 其他 16 病理科05 儿科 17 医学影像科05.01 新生儿急救 17.01 X 线诊断专业05.02 小儿传染病 17.02 超声诊断专业05.03 小儿消化 17.03 心电诊断专业05.04 小儿呼吸 17.04 脑电及脑血流图诊断05.05 小儿心脏病 17.05 神经肌肉电图专

12、业05.06 小儿肾病 17.06 其它05.07 小儿血液病05.08 小儿神经病学 18 中医科05.09 小儿内分泌 19 其它表 14人 员 情 况职工总数： 其中卫生技术人员数： 行政后勤人员数： 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士妇 女保健科主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士儿 童保健科主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士婚 检专 科 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 助产士妇产科主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士儿 科主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 主管技师遗 传科 室主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士泌 尿专 科主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验员检验科主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技术员医 技科 室主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员护 理专 业表 15