1、牡丹江市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗费用补贴申请表申报医院名称： 姓名 性别 年龄 联系电话身份证号参保人员类型 1、 城镇职工 2、 灵活就业照片家庭住址 区 办事处（社区） 小区 楼 号代办人姓名 与申报人关系 联系电话是否往诊 1、 是 2、 否 往诊原因申报病种1、 糖尿病（合并四肢动脉病变、肾病或视网膜病变）2、 肝硬化失代偿期（含原发性胆汁性肝硬化）3、 系统性硬化病4、 重症肌无力（含运动神经元病）5、 慢性肺源性心脏病6、 冠心病（陈旧性心肌梗塞、冠状动脉搭桥术、支架术后）7、 精神分裂症8、 风湿性心脏病9、 系统性红斑狼疮10、 血友病参保人员填写本人已经了解特殊慢性病门
2、诊治疗申请规定和病情诊断标准，自愿参加病情鉴定，同意支付全部体检费用，并接受鉴定专家的鉴定结论。申请人或代办人签字：年 月 日病情初审人员填写提供材料：1、身份证、医保卡复印件 份2、住院病历病志： 份3、门诊病历病志： 份4、医学影像学资料： 页5、检查检验报告单： 页申报医院： 资料认定人：病情初审情况：病情辅助检查项目：初审医生签字：年 月 日说明：1、申请人填写审批表时，须认真了解特殊慢性病门诊病种诊断标准，对不符合诊断标准患者，如病情鉴定不合格，将增加个人鉴定费用负担，请申报时慎重考虑清楚。2、填写“申报病种”时，在相应的选项的“”中打“” ，每申报一个病种填写一张审批表，并提供相应的申报材料。3、申报材料由医保局统一收存归档，不返还申报人，不提供查档和复印服务。病情材料复审意见：病情辅助检查项目意见：复审专家签字：年 月 日辅助检查结果检查报告及相关资料粘贴处病情鉴定专家填写病情摘要：鉴定意见：通过 符合 （病种）病情诊断标准，_（项目内容） 。不通过鉴定专家签字：年 月 日医保经办机构填写医疗保险局意见： 符合 病情诊断标准，给予特殊特殊慢性病补贴待遇。 不符合 病情诊断标准，不通过特殊慢性病病情鉴定。经办人： 科长： 主管局长：年 月 日
