1、 母婴保健技术服务执业许可变更申请书申请单位名称 (章)登 记 号（母婴保健技术服务执业许可登记号）法 定 代 表 人 (章)（主要负责人）申请日期 年 月 日批准文号 字( )第 号中华人民共和国卫生部制1（一）申请变更登记事项项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项名 称地 址法定代表人(主要负责人)技术服务许可项目提交材料目录：（请在所提交材料前的内打“”）1.母婴保健技术服务执业许可变更申请书2.母婴保健技术服务执业许可证正、副本原件及复印件；3.医疗机构执业许可证副本复印件；4.变更医疗机构名称提交：医疗机构执业许可证发证机关正式批复文件复印件。5.变更法定代表人提交：5.1现任法定
2、代表人（主要负责人）的任职文件复印件1份；5.2现任法定代表人身份证复印件。 6变更地址门牌号提交：当地地名管理部门出具的变更证明。 （注：复印件需加盖申请单位公章）备注：2(二)提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件1.母婴保健技术服务执业许可变更申请书2.母婴保健技术服务执业许可证正、副本原件及复印件；3.医疗机构执业许可证副本复印件；4.5.申请变更登记理由法定代表人(主要负责人)签字： 年 月 日医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话：上级主管部门签署意 见 年 月 日 (章)受理人员意 见签字： 年 月 日审查（调查核实）人员意见 签字: 年 月 日3（三）核准变更登记事项登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称：地 址：法定代表人(主要负责人)： 所有制形式：核准技术服务许可项目：备注:主审人意 见签字: 年 月 日主管领导意见签字: 年 月 日局 长核 批签字: 年 月 日4（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登 记 号核准日期领证人签字 领证日期联系地址 电话发证人签字 发证日期登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字: 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录 记录人签字: 年 月 日备 注
