1、排放污染物临时许可证申请表填报单位： 地 址： 联 系 人： 电 话： 填报日期： 年 月吉林省环境保护局 制一、企业基本情况单位详细名称：申报单位详细地址：行业类别： 代码： 单位规模：单位法人代码： 开业时间：邮政编码： 电话号码：二、单位生产情况年总产值： 职工人数：主要产品： 产量：主要原料： 用量：三、用水及废水排放情况l、用水量及排水量情况重复用水情况类别 年总用水量 （万吨）年新鲜用水 量（万吨） 水量 (万吨) 百分比 年废水排放总量(万吨 ) 年达标废水排放总量(万吨 ) 总量 其中生产 其中生活 2、排污去向： 排放规律：纳污水体功能：四、水污染物及其排污口排放情况污染物排
2、放量排污口名称及污染物排放情况序号 01排口编号WS-序号02排口编号WS-序号03排口编号WS-主要污染物名称年排放量年达标排放量年均浓度 MG/L标准值MG/L年排放量年均浓度MG/L标准值MG/L年排放量年均浓度MG/L标准值MG/L年排放量五、废水处理设施状况表编号水处理设施名称废水类别处理能力 (吨日)年运行天数 (天)年运行费用(万元)投入使 用时间 年月序 号去除污染物名称污染物年去除量(吨)12132 12312334 合计六、废气污染物排放内容排污口名称和编号主要污染物名称污染物年排放量(吨)污染物排放浓度(mgm 3)污染物排放标准(mgm 3)备注合计七、废气处理装置情况
3、表处理装置名称及型号净化方法 设施原价运行天数去除污染物名称污染物年 去除量排放筒名称及编号八、单位方位及平面布置示意图：(请在图中注明：排污口位置和编号，受纳水体的名称及水体功能类别，烟气排放筒位置和环境空气功能类别)九、废水及废气排放总量指标分配意见表年允许污水排 放量(万吨)日允许最大排放量 (吨)污染物名称 年允 许排放总量( 吨) 日允许最大排放量 (吨)日允许排放最高浓度(MG/L)年废气排放总量 (万 标立米/年)日均废气排放量(万标立米/年 )大气污染物名称年排放总量(万吨/年)日均排放量(万吨/日)最大日均 排放量(万吨 /日 )日均排放浓度(毫克/ 标立米)最高排放浓度 (毫克/标立米 )1234分配意见说明：分配单位：（章）时间： 年 月 日十、废水及废气排放总量指标审批意见审批意见：审批单位：（章）时间： 年 月 日
