1、青海省三级综合医院评审细则青海省卫生厅二一一年十月- 1 -青海省三级综合医院评审判定标准1、本评审标准共有二大类，其中第一类医院管理共 70 个方面的内容，346 个项目指标，共 1000 分。第一部分为否决指标，如存在任何一项，则本次评审结果为不合格；第二到第六部分为评价指标，根据实际评审检查情况进行评分。第二类技术水平共 8 个方面的内容，共 200 分，根据实际评审检查情况进行评分。2、评审结果实行千分制，第一类评价指标评分占总评分的 80%，第二类占 20%。评审结果分为三个等级：部分达到 850 分以上的为三级甲等综合医院，总分750 且850 分的为三级乙等综合医院，总分750分
2、为不合格。3. 依据医疗机构评审办法的规定，评审所涉及的有关文件、文书、材料应当真实，严禁弄虚作假。如在评审过程中，有弄虚作假行为的应终止评审，并直接判定评审结论为不合格。- 2 -目 录第一类 医院管理 .1第一部分 否决指标 .1一、医院规模、功能和任务 .1二、依法执业 .2三、医疗安全 .3四、诚信执业 .3五、行风建设 .3六、重大事件 .4七、完成政府指令性任务 .4第二部分 医院综合管理 .5一、明确管理职责与决策执行机制（10 分） .5二、医院的发展目标和规划（10 分） .6三、坚持医院的公益性（30 分） .6四、医院的规章制度和诊疗规范（15 分） .8五、基本医疗保障
3、服务管理（10 分） .8六、就诊环境管理（10 分） .9七、预约诊疗服务（4 分） .10八、门诊流程管理（10 分） .11九、维护患者合法权益（10 分） .12十、投诉管理（5 分） .13十一、志愿者服务（4 分） .14十二、开展健康教育（4 分） .14十三、人力资源管理（10 分） .15十四、信息与图书管理（12 分） .16十五、财务与价格管理（20 分） .18十六、医德医风管理（10 分） .21十七、后勤保障管理（20 分） .23十八、医学装备管理（12 分） .25十九、院务公开管理（10 分） .28二十、创建“平安医院” （10 分） .29第三部分 医疗质
4、量和安全管理 .30- 3 -一、医疗质量管理组织（15 分） .30二、医疗质量管理实施（20 分） .31三、医疗技术临床应用管理（10 分） .33四、临床路径管理和持续改进（10 分） .33五、单病种质量控制管理和持续改进（10 分） .34六、急诊医疗管理（20 分） .35七、住院、转诊、转科服务流程管理（10 分） .37八、住院诊疗管理与持续改进（10 分） .38九、药事和药物使用管理与持续改进（80 分） .39十、输血管理与持续改进（20 分） .43十一、确立查对制度，识别患者身份（10 分） .47十二、严格执行医嘱制度（8 分） .48十三、严格执行手术安全核查制
5、度（10 分） .48十四、规范特殊药物的管理（10 分） .49十五、临床“危急值”管理（10 分） .50十六、患者意外事件防范管理（5 分） .50十七、医疗安全（不良）事件报告管理（10 分） .51十八、鼓励患者参与医疗安全管理（5 分） .51十九、病历（案）管理与持续改进（15 分） .52二十、临床医学教育（30 分） .52二十一、科研及其成果（20 分） .54第四部分 医疗质量持续改进 .55一、手术治疗管理与持续改进（20 分） .55二、麻醉和疼痛治疗管理与持续改进（20 分） .56三、重症医学管理与持续改进（20 分） .59四、感染性疾病管理与持续改进（20 分） .61五、中医管理与持续改进（10 分） .62六、康复治疗管理与持续改进（15 分） .63七、血液净化管理与持续改进（30 分） .64八、临床营养管理与持续改进（10 分） .66九、医用氧舱管理与持续改进（10 分） .67十、介入诊疗管理与持续改进（10 分） .69十一、放射治疗管理与持续改进（15 分） .70十二、口腔治疗管理与持续改进（10 分） .72- 4 -第五部分 护理质量持续改进和医院感染管理 .73一、护理管理组织（20 分） .
