高血压脑出血术式临床探讨.doc

1、 1 高血压脑出血术式临床探讨 民权县人民医院脑外科 许从甫 摘要： 高血压脑出血的术式颇多，但基于不同的资料、 不同的单位、对手术的指证及术式选择也不同。 作者就 近十年来 的手术经验，对微创、小骨窗及开瓣手术治疗高血压脑出血的术式选择作一探讨。方法、依据 CT 征象选择术式，微创碎吸持续外引流，术后治愈率达 72.5%;小骨窗开颅血肿清除术治愈好转率 62%;去大骨瓣开颅血肿清除术，术时较长，负损伤较大，只作为其它术式失败后的补救。结论，微创血肿碎吸、溶解持续外引流术，仅在局麻下进行，术时短，创伤小，费用低，应是脑出血的 首选术式，小骨窗，去大骨瓣开颅，在疑有血管畸形大出血情况时应用。 关

2、键词：高血压脑出血、脑室出血、微创碎吸外引流、小骨窗、去大骨瓣。 1998 年 9 月 2008 年 9 月，共收治高血压和脑出血病人104 例。根据患者的不同病情，采用了不同的手术方式进行治疗。 104 例高血压脑出血的患者中，微创硬通道、软通道 穿刺碎吸，持续引流者 78 例，治疗好转出院率 72.5%，再出血 3例。血肿较大，疑有血管畸形出血小骨窗手术 18 例，去大骨瓣开颅手术 4 例，脑室出血呈铸形，双 侧 脑室、腰大池置管外引流 4 例。 2 资料与方法 发病年龄： 80 岁以上 3 例， 70 79 岁 8 例， 60 69 岁 9例， 50 59 岁 16 例， 40 49 岁

3、 60 例， 30 40 岁 8 例（含脑室出血 3 例）。既往有高血压史者 78 例，无高血压史者 16 例，不清楚者 10 例。 入院时血压收缩压 200mmHg 45 例， 180 200mmHg31 例，160 170mmHg20 例， 140 149mmHg6 例， 139 mmHg 以下 2 例 。意识深昏迷 6 例 ，浅昏迷 50 例，嗜睡或浅昏迷 20 例，清醒 4例。双侧瞳孔散大 2 例，单侧散大 28 例，双瞳孔正常等大 74例。 肢体状况： 完全性偏瘫 80 例，不完全性偏瘫 24 例。 颅内血肿： 基 底节区出血 76 例，其中破 入脑室者 13 例；脑叶及皮层下出血

4、20 例，单纯脑室铸型出血 5 例，小脑出血 3 例；出血量： 50 70ml72 例， 70 90ml18 例， 30 49ml11 例， 10 29ml3 例。 手术方式： 根据病人入院时或内科会诊时临床病征、血肿部位、出血量、结合判断：血肿部位较重，出血量在 30 60ml，双瞳不等，意识障碍较重，结合 CT 采用微创钻颅碎吸血肿，留管 5 7 天，定时尿激酶 溶解持续引流术 80例。单纯性脑室系统铸形出血引双侧脑室等刺置管 +腰大池置管持续外引流 14 例，丘脑出血破入脑室，经血肿穿刺 +脑室穿 刺 8 例，脑叶及小脑出血行小骨窗血肿清除术 26 例。 3 结果： 不同术式手术病人 1

5、04 例，术后恢复工作或劳动者 26 例，术后恢复生活自理者 42 例，植物生存 4 例，术中死亡 1 例，术后再出血死亡 3 例，双侧瞳孔 散大 2 例死亡 2 例，手术成功术后死于并发症者 26 例。 104 例术后 全愈或恢复生活自理率 72.5%，死亡率 27.5%。 讨论： 高血压脑出血致死、致残的主要原因，皆有血肿本身直接或间接所致。血肿的占位效应引起高 颅 压，导致脑病的发生，血 液在凝固 自 行液化过程中，释放出多种具有毒害神经 、血管的 活性物质，如五羟色胺、肾上腺素， 线 粒体等，又进一步加重 继发性脑损伤的脑水肿、脑坏死。 动物实验已证实，脑出血 30 分钟后， 邻近的脑

6、 组织出现“海绵样改变”， 3 小时后范围扩大， 6 小时后紧靠血肿的脑组织坏死，周围血管特别是静脉出血。 12 小时后坏死出血相融合，造成不可 逆性损害。因此，对条件合适的病例，应尽早手术，以提高治愈率及患者的生存质量 6 解除脑疝、消除血肿所释放的毒性物质的损害，从而达到降低病死率，改善生存质量，最及时、有效的手段，就是清除脑内血肿或脑室内出血。 1、手术时间： 104 例手术病人中， 6 小时内手术者 70 例，4 治愈好转率 72%，死亡率 28%， 6 24 小时手术者 20 例， 治愈好转率 72.4%，死率 27.6%，大于 24 小时 96 小时者， 14 例好转及病死率各占

7、1/2。 由此可以看出，本人的结论与其它报告基本相同 4 发病后时间愈短手术者预后愈好。脑疝时间愈长，丘脑出血破入脑室者或脑室系统出血呈铸性，昏迷程度愈深手术者，成功率愈低，死亡率愈高。 2、手术方式： （ 1） 皮骨瓣成形血肿清除术：为高血压脑出血的经典手术，但该术式对脑组织负损伤较大，需全身麻醉，手术时间长，出血多，病死率高，幸存者自理生活者少，现在已很少应用。将被神经外科医师所放弃 45 （ 2）小骨窗血肿清除术：颧弓上斜切口小骨窗，经颞中回或外侧裂进入血肿区，该术式易进入血肿区，创伤小，生存率较皮骨瓣成形解压有所提高，但病残率无差别。 （ 3）软 、 硬通道微创钻颅血肿清除术： （两者

8、 操作上无差别）， 对颅内血肿清除选择该术式，对脑组织损伤最小，效果好，方便易行，应用广泛的手术方式，最适合基层医院实施。能让患者付出微小的损伤和较低的费用 ， 治愈复杂，危重的患者 ，这是每个神经外科医生和患者共同追求的目标和理想。也是先进的科学的治疗理念 123 。 手术方法： 在脑 CT 平面或三维成像的导引下，根据血肿 5 的形状，最大层面，选择穿刺 点 ，确定进针的深度及方向 ，直接进入血肿腔。硬通道是将钻 芯 拔出，外套管 留 于血肿腔，软通道是将硅胶管置入血肿腔后接三通管，两者均需持续外引流，定时注入血肿液化剂（尿激酶）溶解液化血肿，通过脑组织的自动移位过程，挤压排出经尿激酶作用

9、所液化的血液，使陈旧性积血沿管孔排出颅外，使血肿清除与脑组织复位同步进行 12。 这是目前各类术式中脑创伤小，治愈率高、方法简便、经济实用病残率最小的术式了。 对脑室系统呈铸型者，我们多采用双侧脑室置管 +腰大池置管持续外引流（ 5 8 天），生理盐水冲洗后，注入 尿激酶 3万单位 /10mL 生理盐水。有 50%以上患者能保存生命。 影响手术疗效的因素 6 1、术前意识状态与手术 疗效有极大关系，结论是昏迷越深疗效越差。 2、出血量及出血部位与手术疗效关系密切，脑组织破坏及受压与出血量呈正相关，因此出血越多，预后越差。但从治疗角度看出血肿部位更为重要，深部出血可直接影响脑重要结构，病死率明显

10、高于皮层下出血。皮层下、壳核外侧出血，手术疗效满意，丘脑出血则较差，脑干出血更差。小脑出血手术治疗明显优于内科，术前无意识障碍者无死亡。血肿破入脑室可阻塞脑 脊液循环通路，常使病情加重。但 也有6 少数病例因血肿破入脑室后，对脑 实 质的压迫减轻，一旦渡过急性期，血肿吸收后，恢复反而比未破入脑室者好 6。 3、发病急，病情进展快者预后差，此类病人出血迅猛、量大，如不手术生存机会几乎为零。手术也只能挽救极少病人生命，且病残率极高。 4、发病后血压过高伴眼底出血者手术疗效差。 5、高龄（ 70 岁以上）术前合并心肺、肾等疾患者预后差。 7 参考文献： 1、刘振川、王大明等高压血性壳核出血微创治疗的临床研究，中国脑血管病杂志。 2004.1（ 11）： 500 503 2、刘振川、赵仕欣等微 创液化引流术治疗丘脑出血，中国脑血管病杂志。 2005.2（ 2）： 81 87 3、刘振川、王大明等自发性脑室出血的微创 介入治疗卒中，神经疾病杂。中国脑血管病杂志。 2005.1（ 1）： 16 19 4、江海关、戴荣权等高血压脑出血规范化外科治疗的探讨，中华神经外科杂志。 2005.21（ 11）： 658 5、杨树源、只达石神经外科学，人民卫生出版社。 2008.1、 1、1111 6、 杨树源、只达石神经外科学，人民卫生出版社。 2008.1、1、 1112