1、 生态原产地产品保护申请书申请产品： 申请单位： 地址： 申请日期： 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局选择评定机构： 单位名称通信地址联系人/电话传真电子邮件申请单位信息产品持有人产品名称HS 编码（6 位数）产品规格（列清单）生产/ 加工单位经营单位主要原料来源包装状况施加生态原产地产品保护标记的方式和规格 高级防伪标签（加密防伪） ； 特种防伪标签（普通二维码及商品唯一编码防伪） ； 发放产品溯源编码，申请单位自行印刷； 普通标签（普通防伪技术） ； 一般生态原产地产品保护标志。 压膜、印刷、加贴、吊挂。规格（1-5 号处打）： 1 号（60mm） 2 号（45mm） 3 号（30m
2、m） 4 号（20mm） 5 号（10mm）生态原产地保护范围提供的资料（附件等）申请单位可随申请书提交一张产品的照片和一份关于申请产品的简介（100 字左右） ，或一段介绍产品的视频（5 分钟以内） ，该产品获证后，将此材料放在生态原产地产品保护网站 进行宣传。法人代表/负责人签名： （单位盖章） 年 月 日（以下由受理申请单位填写，初评部门）评定依据：评定过程：评定结论：评定人： 评定组负责人：（机构盖章） 年 月 日（以下由评定机构填写）评定依据：评定过程（文件评定、现场评定、综合评定、评定组研判）：评定结果：评定人员： 组长：年 月 日评定机构评定结果及推荐意见：负责人：（机构盖章） 年 月 日生态原产地产品保护技术委员会对评定记录抽查结果：抽查人： 年 月 日国家质检总局生态原产地产品保护管理办公室最终结论：（签字） 年 月 日
