多发性内分泌腺肿瘤综合征.DOC

1、第九章 多发性内分泌腺肿瘤综合征第一节 内分泌腺肿瘤的病因与发病机制癌基因与抑癌基因 肾上腺皮质肿瘤垂体前叶肿瘤 胰岛细胞肿瘤甲状腺肿瘤 卵巢肿瘤甲状旁腺肿瘤 睾丸肿瘤所有内分泌腺体均可发生肿瘤，但各腺体发生率有所不同。由于各内分泌腺体的细胞组成不同，有的只有一种细胞，有的有多种细胞，因此，每种腺体可发生一种或一种以上的肿瘤。尽管如此，但就肿瘤组成细胞而言，大多数内分泌腺肿瘤都是单克隆来源，少数可为多克隆。根据肿瘤细胞分泌激素功能，内分泌腺肿瘤分为无和有分泌激素功能两种，前者称无功能内分泌腺肿瘤；根据肿瘤细胞的生物学特性可分为良性和恶性内分泌腺肿瘤；根据有无家族发病倾向可分为家族性与散发性，临

2、床上以散发性居多；还可根据肿瘤细胞分化的程度分为分化良好和未分化性肿瘤，分化愈不好，则肿瘤更具恶性。尽管对肿瘤病因和发病机制进行了许多研究，但迄今为止，对内分泌腺肿瘤也像其他肿瘤一样，病因和发病机制方面虽然取得明显的进展，但是仍然没有完全清楚。分子生物学技术的发展，带动了分子遗传学的进展，肿瘤与基因的关系，越来越明朗。一些基因突变已成为某些内分泌腺肿瘤的病因。当然，我们注意遗传与内分泌腺肿瘤发生之间有密切关系的同时，不能忽视环境因素的致肿瘤作用，如癌病毒感染、放射线照射、致癌化学物质和毒物等。在遗传与环境因素的共同作用下肿瘤才发生。还有一些正常激素及其受体基因的突变在内分泌腺肿瘤的发病机制中也

3、起作用。本章只介绍内分泌腺肿瘤与分子遗传学和某些激素及激素受体基因突变的关系。【癌基因与抑癌基因】在人类的染色体上有许多基因，与肿瘤发生有关的基因有两大类：原癌基因(proto-oncogene)和抑癌基因，又称肿瘤抑制基因（tumor suppressor gene，TSG） 1,2。此两种基因均由遗传而来。在正常情况下，两种基因相互作用，调节细胞的分化、增殖和凋亡；但如发生突变或两种基因之间相互平衡作用被打破，则可引发肿瘤。这两种与肿瘤发病相关的基因导致肿瘤发生的机制是不同的，前者为激活，后者为失活（inactivating ） 。哺乳类动物的细胞分裂见图 1-16-1。图 1-16-1

4、细胞分裂周期细胞从静止状态 G0/G1 期进入 S 期是在接受积累和/ 或内在信息后而启动的，整个细胞周期受癌基因和肿瘤抑制基因的调控。两种癌基因比较有如下差别，见表 1-16-13。表 1-16-1 原癌基因与肿瘤抑制基因的比较原癌基因 肿瘤抑制基因通过逆转录病毒而发现 通过家系/儿科肿瘤分析推论显性作用（细胞水平） 隐性作用（细胞水平）等位基因中一个拷贝突变即可致病 等位基因两个拷贝均失活才致病体细胞突变（mutated somatically ） 体细胞突变和种系（germline）突变影响信息传递分子 影响细胞周期分子增加正性生长信息的转录 使抑制生长信息表达减少不管是癌基因的激活，抑

5、或是肿瘤抑制基因失活，都可导致细胞增殖和生长失控而导致肿瘤形成。目前已发现许多癌基因和肿瘤抑制基因，前者如 c-fos、c-jun、c-myc、ras 、gsp、gip等，后者如 RB、ras、P 53、NF-1 、WT-1、erbA、APC、Mcc 等。Weinberg 2报告文献中与多种肿瘤抑制基因丢失有关的染色体有1p、1q、3p、5q、9q、10q、11p、11q、13q、17q、17p、18q、22q，这些染色体部位均可发生杂合丢失（LOH） 。前述基因都是发生突变或缺失后才有致肿瘤作用。原癌基因如果发生亚显微镜下的显性突变，即转变为致癌基因。这些突变包括：点突变、插入、缺失、重排、

6、错位和翻转等。一种癌基因可与几种不同细胞肿瘤的发生有关，如 c-myc、Jun、c-fos、gsp 、11q13、trk、met 等。癌基因在肿瘤发生过程中的确切作用，目前仍不清楚。有的癌基因作用于肿瘤发生的早期，这种癌基因可能起病因作用；有的癌基因在肿瘤的后期起作用，这种癌基因可能在肿瘤细胞的生物学特性（即从良性变为恶性M 有丝分裂raGsp11q13?ras,rets P53G0 / G 期M1 控制点P53 热结节S DNA 复制gspG1 控制点（外界信息）Ras P53G2 未分化癌TSHR ras ret trk?G2 控制点乳头状癌的转变中起作用）改变中起作用。肿瘤抑制基因及其表

7、达的产物可被看作是一种负性生长信息的传递物，即对细胞生长、分化、增殖起监督作用，使细胞增殖通路关闭而停留于细胞分裂的有丝分裂的前期，使细胞停止增殖、老化或凋亡。如果这种肿瘤抑制基因丢失，则使其监督作用丧失，从而使细胞增殖失控而导致肿瘤形成。肿瘤抑制基因的丢失，目前仍用 20 年前由 Knudson 所提出的“两击（two hit） ”学说来解释。即两个肿瘤抑制等位基因中的一个由父母遗传而来的突变基因，是由遗传决定的；另一个是在生后发生体突变，即第二次打击，最后使两个肿瘤抑制基因的两个等位基因都丧失功能。【垂体前叶肿瘤】垂体前叶由许多细胞组成，包括分泌生长激素（GH） 、泌乳素（ PRL） 、促

8、肾上腺皮质激素（ACTH） 、促性腺激素（ GnH）和促甲状腺激素（TSH）5 种细胞。这 5 种细胞肿瘤占颅内肿瘤的 8%15%3-5，还有无功能的垂体肿瘤，这些无功能的垂体肿瘤临床上虽无激素过多的表现，但在有些肿瘤细胞浆中用特异性抗激素抗体进行免疫组化染色可检出有分泌颗粒。目前垂体前叶肿瘤均以肿瘤细胞所分泌的激素而命名，如：GH 瘤、PRL 瘤、ACTH 瘤、GH 瘤、TSH 瘤和混合瘤。其中以 PRL 瘤最为常见，约占垂体前叶肿瘤的50%6。大多数垂体前叶肿瘤为良性，少数具有侵犯性和转移。根据 X 染色体灭活分析，垂体前叶肿瘤都是单克隆细胞来源。首先是单个细胞发生突变，在增殖失控下进行单

9、克隆扩张而形成肿瘤。目前对垂体前叶肿瘤的病因和发病机制仍不清楚。近几年来对垂体肿瘤中的癌基因和肿瘤抑制基因进行了筛查，发现一些癌基因与垂体前叶肿瘤的病因、发病机制和其侵犯性有关。一、gsp 癌基因 7，8gsp 基因本来是刺激性 G 蛋白 -亚基（GS）的基因，定位于 20q，具有刺激腺苷环化酶而使肽类激素第二信使 cAMP 产生。当 gsp 基因发生突变则变成癌基因。研究发现 gsp基因发生突变后，使 G 蛋白有体质性激活，导致 cAMP 不停地产生而引起肿瘤形成。与gsp 基因突变有关的垂体肿瘤是 GH 瘤。约 40%的 GH 瘤中可检出有 gsp 基因突变。如在gsp 蛋白 201 位精

10、氨酸和 227 位的谷氨酰胺被其他氨基酸取代，则可导致 cAMP 自主性产生，同时对生长激素释放激素（GHRH）无反应。由于 cAMP 的堆积而导致 GH 瘤的形成。gsp 基因突变是体质性激活突变。在 TSH 瘤中则不常见到有 gsp 突变。gsp 基因突变可能在 GH 瘤发病机制中起作用，但是否就是 GH 瘤的病因则不能肯定。gsp 基因突变与 GH 瘤的侵犯性无关。除 GH 瘤外，在多发性内分泌腺肿瘤综合征中也有 G 蛋白突变。Williamson 等报告 6 例这种病例只发生 gsp 基因 201 位密码子有突变，使 Gs 蛋白在相应位置有精氨酸半胱氨酸。这 6 例病人都有多种内分泌肿

11、瘤和/或内分泌病。在肿瘤中包括ACTH 瘤、化学感受器瘤、肾上腺外嗜铬细胞瘤、甲状旁腺腺瘤、肾上腺原发和转移的嗜铬细胞瘤；内分泌病有肾上腺结节性增生、肾上腺髓质增生，切除 ACTH 瘤后发生 Nelson综合征、甲状旁腺和甲状腺正常组织中也有 gsp 基因突变。据此 gsp 癌基因突变与许多内分泌腺瘤发病有关 8。二、ras 原癌基因ras 原癌基因有 H-ras、N-ras 和 K-ras 三种相似基因，分别定位在 11P15、1P22 和12P12，其表达产物均为 p21 蛋白。p21 蛋白在结构上与 G 蛋白家族相似。p21 活性部分为内在性三磷酸鸟核苷酸酶（GTPase） 。当 GTP

12、 被结合后， p21 蛋白则被激活；GTP 被水解后变为 GDP， p21 蛋白则失活。 ras 基因有两个易发生突变的位点：即密码子 12/13 和 619，结果使其表达的 p21 蛋白相应位置上的氨基酸被取代而引起 p21 蛋白激活。Karga 等 9对11 例无功能的垂体肿瘤、6 例肢端肥大症、2 例泌乳素瘤进行了研究，结果只 1 例复发性泌乳素瘤有 ras 基因突变，导致 H-ras 蛋白相应位置上的甘氨酸被缬氨酸取代。 Pei 等 10检查 5 例有远处转移或具侵犯性垂体瘤在转移肿瘤中有 H-ras 3 种点突变：密码子 G12C、密码子 G18A 和密码子 3 有个腺嘌呤缺失而引起

13、框架移动，导致提前终止编码，但在垂体原发性垂体肿瘤中未检出此种突变。上述资料表明：ras 癌基因突变与垂体前叶肿瘤病因和发病机制无关，但可能与肿瘤的侵犯性生物特性有联系。三、GHRH 基因过度表达 11过去对垂体肿瘤发生有两种学说：下丘脑学说和垂体学说。前者认为垂体肿瘤发生是由于下丘脑平衡失调，刺激垂体相关细胞增殖和分泌激素；后者认为是垂体细胞发生单克隆增殖，在肿瘤发生过程中无增生期。GH 瘤是一种临床表现不均一的疾病，预后变化性大，约 60%可进展到大腺瘤期，其中 1/2 具侵犯性，主要是侵犯周围组织。即使有经验的外科医生手术，也只能使 55%65%的 GH 瘤得到治愈。在动物实验中，转染有

14、 GHRH 基因的小鼠，可观察到有 GH 水平升高，GH 细胞增生并逐渐形成 GH 瘤。因此，GHRH 可能与垂体 GH 瘤发病有关。在正常垂体中 GHRH 基因有低水平的表达（GHRH mRNA） 。Thapar 等 11检查了 100 个 GH 瘤，结果有 91 个 GHRH 基因有过分表达，表现在 GH 瘤中有 GHRH mRNA 堆积。这种 GHRH 的堆积只与 GH 瘤的生物特性即侵犯性相关，而非 GH瘤的病因。四、垂体瘤转型因子（pituitary tumor transforming factor, PTTF）Prezant 等 12报告分离出一种新的原癌基因，命名为人垂体肿瘤转

15、型基因（PTTG） 。此基因是从睾丸组织中克隆出来，长度在 10 kb 以上，由 5 个外显子和 4 个内含子组成 13。NIH3T3 细胞转染 PTTG cDNA，则可使细胞发生转型。无胸腺的小鼠转染了 PTTG 则有肿瘤形成。人 PTTG 的核苷酸序列 85%与大鼠 PTTG 相同，所表达的蛋白有 89%相同。hPTTF 基因定位于 5q33。另外一个 hPTTG 无内含子，其定位在 4p12。在大鼠垂体肿瘤中有 hPTTG 表达增加。对 5 例无功能垂体肿瘤、2 例 GH 瘤和 PRL 瘤、2 例 ACTH 瘤、TSH瘤和 GnH 瘤各 1 例和 3 个正常垂体，检查了瘤细胞中 hPTT

16、G 的表达，结果有 1 例 ACTH瘤、1 例 TSH 瘤和 1 例 GH 瘤有 hPTTF 表达增加。这些结果提示 hPTTG 与垂体发生可能有关，但 hPTTG 在垂体肿瘤发生中究竟起什么作用，还有待于进一步研究。PTTG 除在垂体肿瘤中表达外，在人类其他肿瘤包括肾上腺、肝、肾、子宫内膜、子宫和卵巢肿瘤中也有高度表达 13。五、碱性纤维母细胞生长因子受体（basic fibroblast growth factor receptor, bFGFR）bFGF 是从牛垂体中分离出来的，以后发现在正常人垂体中也有 bFGF 的表达。在哺乳动物中有 4 种 bFGF 受体，其细胞外区由 3 个类免

17、疫球蛋 g 结构，一个穿膜区，一个酪氨酸激酶区和一个羧基端尾部。bFGFR 有 1、2、3、4 四种异型体（isoform ） 。在不同的组织中有不同 bFGFR 的异型体表达，不同的 bFGFR 的表达与 bFGF 结合后所引起的细胞增殖反应不同。Abbass 14等对从尸解所得正常人垂体和各种不同的垂体肿瘤手术切除下来的垂体组织检查了各种不同的 bFGFR 的 mRNA（包括细胞外区 I 和酪氨酸激酶 K） ，结果是：（1）正常垂体均有 bFGFR-1、2、3 的 I 和 K 区表达，bFGFR-4 只有 I 区表达，而无 K 区表达；（2）垂体肿瘤中只有 4 个 bFGFR 的表达与正常

18、垂体相同；所有垂体肿瘤均有bFGFR-1 I 区的表达，但有一个垂体肿瘤无 K 区表达； 4 个垂体肿瘤中无 bFGFR-2 的 I 和K 区表达；17 个只表达 bFGFR-2 的 K 区，但不表达 I 区，所有垂体肿瘤均表达 bFGFR-3的 I 区，但没有一个表达 K 区；13 个垂体肿瘤只表达 bFGFR-4 的 I 区，但与正常垂体不同的是有 22 个垂体肿瘤有 bFGFR-4 的 I 和 K 区表达；5 个垂体肿瘤均无 bFGFR-4 的 I 和 K区表达。这些结果表明：垂体肿瘤中有异常的 bFGFR 表达。这种异常的 FGFR 的表达，可能影响 bFGF/bFGFR 的功能失调而

19、导致垂体肿瘤细胞的增殖和激素分泌，但其在垂体肿瘤发病机制中的具体作用还有待确定。六、等位基因的丢失等位基因的丢失通常是肿瘤抑制基因有杂合子丢失（loss of heterozygous, LOH） 。在多发性内分泌肿瘤综合征 I 型（ MEN-1）中，三种主要组成成分之一为垂体肿瘤，其中以GH 瘤和 PRL 瘤最常见。通过遗传连锁分析 MEN-1 综合征的致病基因定位在 11q13，命名为 Menin 基因。在 MEN-1 综合征中的另外两个主要组成成分的甲状旁腺和胰岛细胞肿瘤中均发现 11q13 基因座有 LOH。在垂体肿瘤中，无论是家族性或散发性 GH 瘤中均发现有11q13、LOH 15

20、。Zhu 等 4对 34 个垂体瘤包括 ACTH 瘤、GnH 瘤、PRL 瘤、混合性（PRL/GH）瘤和无功能垂体肿瘤中 在视网膜母细胞瘤基因（RB1）座检查有无 LOH，结果 30 个垂体肿瘤未发现在 RB1 基因座有 LOH。Dong 等 7检查了 3 例垂体肿瘤中有 2 例在11q13 处有 LOH。有学者认为： 11q13 处的 LOH 与垂体肿瘤的侵犯性有关。 Bates 等 16对47 例具侵犯性垂体肿瘤按 Herdy 放射学检查分级标准分为 4 级。同时检查了认为可能存在肿瘤抑制基因的 11 个基因座作了 LOH 检查，结果表明：（ 1）有侵犯性垂体肿瘤 LOH 检出率（10.8

21、%）比无侵犯性者（ 2.4%）高，有的有 1 个以上的等位基因丢失；（ 2）随着侵犯性分级增大，LOH 检出率也增加， 4 级侵犯性垂体肿瘤， LOH 检出率为 73%，3 级为33%，1、2 级为 9.5%。LOH 以 11q13 基因座检出率最高，其他学者也有相似报告。因此认为 LOH 是垂体肿瘤具侵犯性的标志。除 LOH 外，4 个垂体肿瘤中有 2 个有 RB1 蛋白存在。七、其他与垂体肿瘤病因、发病机制和侵犯性有关的基因还有转型基因p27、p16、p53、p27K1P1、染色体 12 的三倍体、蛋白激酶 C 异型体点突变、prop-1 基因3， 5，17 等，但还需进一步研究。【甲状腺

22、肿瘤】甲状腺由两种细胞组成，即甲状腺滤泡上皮细胞和滤泡旁细胞。在正常情况下，前者合成和分泌甲状腺激素，后者分泌降钙素。两种细胞都可发生肿瘤，包括良性肿瘤与癌。甲状腺滤泡上皮细胞产生的良性腺瘤有正常甲状腺功能的腺瘤和甲状腺功能亢进的腺瘤，称为腺瘤伴甲亢或自主性高功能性腺瘤。在恶性肿瘤中根据分化程度有分化好的甲状腺癌和未分化的甲状腺癌。根据组织学，前者包括乳头状癌和滤泡癌。在良性腺瘤中还有Hrthe 细胞瘤。滤泡旁细胞癌又称甲状腺髓样癌，均为恶性，有家族性与散发性，也是多发性内分泌综合征A 和B 型的主要组成成分。关于甲状腺肿瘤的病因和发病机制的研究近 10 年来已取得很大的进展。特别与分子遗传学

23、的关系研究得比较多，下面介绍甲状腺肿瘤与遗传基因的关系。一、甲状腺腺瘤伴甲亢以前对甲状腺腺瘤伴甲亢的病因和发病机制不明，现在已确定其中有一组亚群与刺激性 G 蛋白 亚基(Gs)基因突变有关。Gs 的基因定位在 20q。Gs 突变后，使腺苷环化酶有体质性激活而导致 cAMP 持续性产生，刺激甲状腺滤泡上皮细胞增殖和甲状腺激素合成和释放增多。另外一个导致本病发生的第二种病因为 TSH 受体基因发生突变，突变导致 TSH 受体有体质性激活。尽管垂体分泌的 TSH 量正常，但在 TSH 受体激活的情况下，则类似于垂体 TSH 瘤分泌，因而也可引起腺瘤伴甲亢。这一病因比 Gs 基因突变更为常见，这可能由

24、于 TSH 受体引起突变的部位较 Gs 蛋白多，前者约占 80%。已报告的Gs 和 TSH 受体突变见表 1-16-21823。表 1-16-2 Gs 和 TSH 受体的突变Gs 蛋白 TSH 受体第 201 位精氨酸 Ile486Phe(或 Met) Gys672Tyr Asn650Tyr（GTPase 区） Ser505 Arg Ala623Ile(或 Val) Asn 670SerVal509Ala Phe631Leu(或 Gys) Leu629Pro第 227 位谷氨酸 Ile568Thr Thr632Ile(或 Pro) 658-661 缺失（GTP 结合区） Asp619Gly A

25、sp630Glu(或 Tyr) Asp727GluDuprez 等 23报告一例病人，甲状腺有两个毒性结节，但两个结节的 TSH 受体突变不同。一个毒性结节的 TSH 受体突变是 Thr453Met，另一个是 Ile632Thr。这种在同一个甲状腺内，两个毒性结节有两种 TSH 受体突变，这种突变肯定是体细胞突变，而不是种系突变（germline mutation） 。此病人同时有多结节性甲状腺肿。同时在一些患家族性甲状腺乳头状癌的患者及其家系成员中也常同时有多结节性甲状腺肿。因此，有人认为甲状腺是从正常滤泡上皮细胞结节腺瘤癌这一过程的最好模型。TSHR 和 Gs 基因突变可导致腺苷环化酶激活

26、而引起甲状腺滤泡增殖和分化，但如何转变为自主性功能腺瘤？这个问题仍不清楚，有待进一步研究。有作者研究了 Gs 基因突变使腺苷环化酶系统激活而引起甲状腺滤泡上皮增殖是否以转录因子 cAMP 反应元件结合蛋白（cAMP response element binding protein）为化学中介物，结果是否定的。因为在毒性甲状腺腺瘤中这种蛋白功能是减低的 21。TSHR 和 Gs 基因突变引起毒性甲状腺腺瘤在碘缺乏地区患病率相对高于高碘地区，这可能与缺碘本身可导致甲状腺滤泡上皮细胞增殖有关 22。二、甲状腺滤泡上皮细胞癌前已提及甲状腺上皮细胞可发生乳头状癌和滤泡癌，后者临床有甲亢表现。这两种癌细胞

27、分化都好，故恶性程度较轻。与滤泡上皮细胞癌有关的基因有以下几种。（一）CD 蛋白 24 CD 蛋白是一种只表达于粒细胞和单核细胞表面的糖蛋白，在T 和 B 淋巴细胞中只有少量表达，受刺激后表达迅速增加。CD97 是一种具有多功能的蛋白。在正常甲状腺组织中无 CD97 蛋白表达，在已分化的甲状腺癌中 CD97 蛋白只有低水平的表达，而在未分化的甲状腺癌中则有高水平的表达。据此认为 CD97 蛋白对甲状腺癌细胞的失分化起作用。测定 CD97 蛋白既可以判断癌细胞分化程度，又可作为预测预后的指标。（二）RET 原癌基因 RET 原癌基因定位于 10q11.2，负责编码酪氨酸激酶的穿膜受体，其配基为神

28、经胶质细胞系源性神经营养因子（GDNF ） 。在 MEN-2A 和 2B 中已报告有 RET 基因种系突变，在家族性甲状腺髓样癌中也有 RET 基因突变。业已确定 RET 基因突变为甲状腺髓样癌、MEN-2 综合征和家族性甲状腺髓样癌的致病基因。已经报告 RET基因有多种突变 25,26，在散发性和家族性甲状腺髓样癌病人肿瘤中也在外显子 16 的第 918位密码子有体突变，频率为 32.5%。但突变的存在与否与散发性甲状腺髓样的分化无相关。在滤泡上皮癌的发病机制中也与 RET 基因有牵连 25,26。在滤泡上皮癌中 RET 基因常因其他基因融合形成嵌合基因并重排而致病。因此，RET 基因有 5

29、 种激活型：RET/PTC-1、RET/PTC-2、RET/PTC-3、RET/PTC-4 和 RET/PTCS。这些重排是 ret 蛋白的酪氨酸激酶区与其他基因的 5 端融合而成。RET/PTC-1 与 H4 基因 5端融合，RET/PTC-2 是 ret蛋白的催化区与 17 号染色体 RI 调节亚基的 5端融合，RET/PTC-3 是 ret 的激酶区与10 号染色体上 ELE1 基因融合，RET/PTC-4 和 RET/PTCS 是从切尔诺贝核泄漏后所发生的甲状腺乳头状癌细胞中分离出来的嵌合基因。其他基因 5端作为启动子而使 ret 蛋白中的酪氨酸激酶区激活，从而引起滤泡上皮癌的发生。在

30、甲状腺髓样癌中则是 ret 蛋白突变使ret 二聚体化从而使 ret 蛋白中的酪氨酸激酶被激活。将 RET/PTC-1 基因转染入大鼠甲状腺滤泡细胞中可使细胞发生分化和生长而不依赖于TSH，但不转变为癌，如果再转染入 ras 基因则可转变为癌。这说明单独的 RET/PTC 嵌合基因无致癌作用，必须与其他癌基因协作。但在颈部外放疗和切尔诺贝核泄漏后发生的乳头状癌中，RET/PTC 重排起重要作用。前者嵌合基因为 RET/PTC-1，后者为 RET/PTC-3。（三）trk 基因 27 trk 基因编码细胞表面的酪氨酸激酶蛋白，trk 基因的表达只限于周围神经，是神经生长因子（NGF）受体之一。t

31、rk 和 ret 蛋白一样，要与其他基因表达的蛋白融合而被激活，如 trk 与不溶于水的原肌球蛋白（tropomyosin）融合。在甲状腺癌中，只在自发性乳头状癌细胞中可检出有 trk 基因被激活。据此，trk 基因重排至少在自发性甲状腺乳头状癌中起启动作用 27。（四）c-met 癌基因 27,28 met 癌基因负责编码跨膜酪氨酸激酶蛋白，为多肽激素受体。这种蛋白是肝细胞生长因子（HGF）或散播因子（scatter factor）的受体，两者的基因分别定位于 7q21 和 7q31，均为原癌基因 28，所表达的产物有很强的致分裂作用，同时促进细胞运动和侵犯。c-met 蛋白的致癌作用可能是

32、有截短或与不相关的序列融合而被激活。用 Western 印染分析 41 例癌（23 个乳头状癌、9 例滤泡癌、 4 例分化不好的癌和 5 例未分化癌）和 11 例腺瘤，结果 50%的甲状腺癌有 met 癌基因过份表达，主要是乳头癌。有可能 HGF 使激活的 ret 和 ras 蛋白授予肿瘤具有增殖优势。一些研究结果提示 met 基因过份表达对甲状腺上皮癌的发病机制和向恶性发展中均起作用。（五）ras 基因 27 ras 基因是一种原癌基因，属于一个家族，其成员有三： K-ras、H-ras 和 N-ras，其共同表达的产物为 p21 蛋白。此种蛋白与核苷酸结合后，把信息从细胞表面传递到细胞核。

33、这种基因可发生点突变而被激活。突变的位点在密码子12/13（GC 突变）和 61/59（825） 。ras 基因突变，导致其所表达的蛋白 p21 也有突变。突变了的 p21 蛋白可刺激甲状腺滤泡上皮增生，但抑制细胞分化。在自发性甲状腺滤泡细胞癌中有 ras 癌基因突变者约占 30%27，是这类肿瘤中最常见的遗传改变。这 3 个 ras 原癌基因中，在甲状腺滤泡上皮癌细胞中的分布是随机的，乳头状癌 ras 基因突变频率最高。在由外放疗所引起的甲状腺乳头状癌中，ras 突变与自发性乳头状癌中的频率相似（约30%） 。但在核泄漏后引起的乳头状癌中 53 例中无 1 例有 ras 突变 25，提示在切

34、尔诺贝核泄漏事故后的乳头状癌中，ras 基因突变在儿童和成年人甲状腺癌发病中不重要 29。ras 基因突变可能是甲状腺上皮细胞癌发生的早期事件，这从实验中得到支持。将突变了的 ras 基因引入到人或大鼠甲状腺滤泡细胞中进行原代培养，可使滤泡上皮细胞增殖。S期的细胞数目增加，同时使细胞不死。用牛甲状腺球蛋白作启动子，使突变了的 ras 基因cDNA 引入一载体中，然后将载有 ras cDNA 的载体转染到大白鼠体内，结果大白鼠发生甲状腺乳头癌 25。（六）p53 基因 2，27 在人类癌中是一种很常见的肿瘤抑制基因，它与细胞核中的DNA 结合，故定位于细胞核中。p53 蛋白具有许多重要功能，包括

35、基因转录、DNA 合成和修复、细胞循环停止、老化和程序性凋亡。p53 基因如果发生点突变则对正常细胞生长的显性负调节作用丧失而导致癌细胞的生长、增殖，因此认为 p53 基因是许多肿瘤发生的病因。在未分化的甲状腺癌中，p53 有较高频率表达，而在已分化的甲状腺癌中则否。因此 p53 基因失活是从已分化的甲状腺癌进展为未分化癌的关键事件 25。在内外放疗引起的甲状腺癌中，p53 基因突变极少见。（七）ras、gsp 、ret 和 trk 癌基因的联合 在从 114 例自发性甲状腺癌中筛选几种癌基因的联合存在只发现有 5 个：乳头状癌中有 N-ras 和 gsp 均有突变；有淋巴结转移的未分化癌有

36、K-ras 和 trk 重排；分化不好的滤泡癌同时有 TSHR 和 N-ras 基因突变；乳头状癌中无一例有 K-ras 和 RET/PTC-3 重排。在筛选 28 例由外放疗所引起的甲状腺癌中 2 例有 ras 和 RET/PTC-1 重排；1 例肿瘤有 gsp 突变和 RET/PTC-1 重排，未发现有ras 和 gsp 基因同时突变。基于以上对甲状腺肿瘤伴甲亢和甲状腺已分化和未分化癌细胞中基因突变的研究。Suarez27提出一个演变模式。（八）多内分泌腺肿瘤 1 型基因（menin 基因） menin 基因为抑癌基因，其突变可引起多发性内分泌腺肿瘤-1 型综合征。menin 基因定位于

37、11q13。用微卫星标志分析肿瘤可发现前述肿瘤中均有杂合子丢失。结果使 menin 蛋白失活，而导致肿瘤的发生。在单独只有垂体肿瘤、甲状旁腺肿瘤和散发性甲状腺髓样癌患者的肿瘤中也检出有 menin 基因的突变。但是否为这些患者肿瘤发生的病因，则有待确定 25。（九）FHIT 基因 是最近鉴定出来的肿瘤抑制基因，定位于 3p14.2。在人类多种癌中，有这种基因缺失。Zou 等检查良性与恶性甲状腺肿瘤的标本时，发现 8 例良性肿瘤中有 3 例（38%） ，40 例乳头状癌中有 9 例（23% ） ，5 例未分化癌中有 2 例和 3 个细胞系（SW579，C-33A。Hela 阳性对照）有被截短了的

38、 FHIT 表达。大多数缺失外显子 4 或 5到 7 或 8。因为翻译开始位点在外显子 5，故这些被截短了的 FHIT 基因所表达的产物均无功能。因为在良性和恶性甲状腺肿瘤中均有 FHIT 基因的异常，因此认为 FHIT 抑癌基因的灭活与甲状腺肿瘤发病机制的早期事件有关 29。? 未分化癌热结节gspTSHR、 ras、ret、trk met+gsp、 TSHR?Gsp11q13?ras,ret甲状腺腺瘤 ras 、p53乳头状癌滤泡细胞癌 rasras p53p53甲状腺细胞 ras(gsp?)用比较性基因组杂交方法，发现甲状腺未分化细胞癌 62.5%(5/8)有 16p 丢失，而分化好的甲

39、状腺癌（8 例）中却无一例。椐此认为 16p 丢失可能与甲状腺分化好的细胞癌向未分化细胞癌转变密切相关 30。【甲状旁腺肿瘤】甲状旁腺肿瘤有家族性与散发性，以散发性居多。在家族性中，可以只有甲状旁腺肿瘤，也可作为多发性内分泌肿瘤（MEN ）1 型综合征中的一个组成成分，在一个家系中有个别成员也只有甲状旁腺肿瘤而无其他 MEN-1 组成成分肿瘤者。MEN-1 综合征的致病基因迄今尚未克隆，但通过 DNA 多态性标志进行连锁分析定位在 11q13 区内，命名为 Menin，它是一种肿瘤抑制基因，其失活导致 MEN-1 综合征的发生。Fuchett 等报告一个家系共 5 人，3 个兄弟中 2 个为纯

40、合子，一个为杂合子。对这 3 个兄弟，其母亲及一个杂合子的姊妹作了限切酶多态性分析。对甲状旁腺肿瘤用微卫星多聚酶链反应（PCR）在 11q13 位点作了杂合丢失（ LOH）检查，结果发现在 11q13 位点均有 LOH，其中有一人只有甲状旁腺肿瘤，但也有相同的 LOH，这可能是由于胰腺和垂体肿瘤外显率低的缘故，属 MEN-1 的变异型。此种甲状旁腺肿瘤多为恶性。Hepper 等认为 30%的散发性甲状旁腺癌在用多态性标志分析 11q13 有杂合子丢失，并认为 MEN-1 基因突变与散发性甲状旁腺腺瘤的发生有关 31。甲状旁腺腺瘤基因-1 25（PRAD-1） 。此类基因也定位在 11q13 区

41、，它既是家族性甲状旁腺肿瘤的一个可能的候补基因，也是散发性甲状旁腺肿瘤可能的致病基因。20%40%的散发性甲状旁腺腺瘤有此基因的失常。PRAD-1 编码细胞周期蛋白（cyclin）D1，后者调节细胞分裂从 G1 期进入 S 期。 PRAD-1 如有围中心翻转的错位，则有 PRAD-1 过分表达，从而导致散发性甲状旁腺肿瘤的发生。在甲旁亢（肿瘤引起）下颌肿瘤综合征中，倾向性致病基因在 1q21-31 或 1P35-3625，切除甲状旁腺肿瘤不能使下颌肿瘤消失。Cryns 等 32报告在甲状旁腺癌中 p53 基因有等位基因的丢失，用免疫组化分析，细胞核中有 p53 蛋白存在，而在良性甲状旁腺腺瘤中

42、则无一例有 p53 等位基因丢失。这些研究结果提示：p53 等位基因丢失是甲状旁腺肿瘤的恶性进展标志，有助于鉴别良性与恶性甲状旁腺肿瘤。此外，文献中也有报告甲状旁腺癌中也有 RB 基因突变。【肾上腺皮质肿瘤】肾上腺由皮质和髓质组成，两者均可发生肿瘤。有良性和恶性两类，临床上以良性多见。国外报告散发性肾上腺肿瘤约为 2%9%33，少数为家族性。根据 X 染色体灭活分析，肾上腺肿瘤不论是良性或恶性，其细胞来源可为单克隆或为多克隆性。多克隆细胞 X 染色体失活是随机的，单克隆细胞则限于单个拷贝（父系或母系）。可根据 3 个不同的 X 染色体上的标志以决定。这 3 个标志为：次黄嘌呤磷酸核糖酰转移酶、磷酸甘油激酶和 M27 33。肾上腺皮质癌细胞来源为单克隆，肾上腺皮质腺瘤可为多