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放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请书项目名称 XX 市* 医院医用 X 射线工作用房建设项目 建设单位（公章） XX 市*医院 申请日期 201*年*月*日 项目名称 XX 市*医院医用 X 射线工作用房建设项目项目地址 XX 市*路*号项目性质 新建 改建 扩建法定代表人 张* 项目负责人 王*联系人 李* 联系电话 158*总投资概算（万元） 500 放射卫生投资概算(万元) 200建设单位地址 XX 市*路*号预评价单位 *检测技术有限公司职业病危害类别 一般 严重申报材料： 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告 （1 份） 委托办理的需提交授权委托书 （1 份） 申请单位法定代表人：（签字）年 月 日申请单位：（公章）年 月 日
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