1、泸州市临时建设工程规划许可证申请表受理日期： 年 月 日申请事项新 办 变更 延期 补证 撤销 申请单位（个人）法定代表人 联系电话 身份证号委托代理人 联系电话 身份证号土地使用权人 联系电话 身份证号申请单位信息通讯地址 邮政编码设计单位名称 联系电话勘察设计证书编号资质等级通讯地址 邮政编码项目设计负责人联系电话设计单位信息施工图审查机构审查编号项目名称项目位置土地使用权证编号建设项目信息 使用土地的证明文件文号规划用地性质 建设用途用地面积（） 楼栋数（栋） 建设指标 总建筑面积（） 建筑基底面（）备注提交资料 申请表 1 份（原件） 申请人身份证复印件、法人身份证复印件、 单位营业执
2、照（或组织机构代码）1 份（复印件） 授权委托书 1 份（原件） 土地权属文件 1 份（复印件） 土地使用权 人同意临时 用地的书面意见 1 份（原件） 土地使用权 人的身份证 明 1 份（复印件） 临时建（构）筑 设计方案（含平面、立面、剖面 图）2 份（原件） 建筑施工图 1 份（原件） 嵌入周边实 景的建筑效果 图 1 份（原件） 与建设项目相关的文件 1 份（原件或复印件） 原核 发的 临时建设工程规划许可证 其他材料：承诺书本单位（人）已知晓你单位告知的全部内容，该承诺为本单位的真实意思表达，并由本单位承担一切法律后果：1.本单位保证申请时提交的资料和数据是真实、完整、准确的；2.本单位保证提供的文字资料和图件资料是一致的；3.本单位保证遵守城乡规划法律法规、技术管理规定和规划条件的要求，并依据规划许可内容和相关规范进行设计和建设，如有违反勘察设计和规划许可的行为，本单位自愿接受一切处罚。申请单位（签章）： 设计单位（签章）： 年 月 日 年 月 日 填表说明：1.新办事项提供- ；变更事项提供-、 并在备注栏说明变更理由；延续、补证、撤销提供、 并在备注栏说明变更理由。2.“ 申请单位、项目名称、项目位置”应填写全称或规范化简称；3.“提交资料” 栏由窗口根据提交的 资料勾选；4.提交资料是复印件的需盖本单位公章。
