颅内压升高 - SKNS.doc

1、H:wenkufile12018-1175148136e-4e3d-4c96-9f74-0aef8b4048797b28984bfcfd370f7218f46ec8d37d5c.pdf 1顱 內 壓 昇 高授 課 老 師 ： 蔡 明 達腦 組 織 的 新 陳 代 謝 與 腦 血 流人 體 的 腦 組 織 不 分 晝 夜 的 產 生 電 流 ， 維 持 腦 細 胞 功 能 的 正 常 運 作 ， 使 它 成 為 身 體 內耗 能 量 最 多 的 器 官 之 一 ， 雖 然 腦 組 織 擁 有 以 多 種 成 份 產 生 能 量 的 能 力 ， 但 正 常 情 況 下 主要 是 以 葡 萄 糖 作

2、 為 能 量 來 源 ， 葡 萄 糖 氧 化 之 後 產 生 的 能 量 ， 用 於 使 腦 組 織 維 持 正 常 的 運作 ， 為 了 提 供 腦 組 織 足 夠 的 氧 氣 與 葡 萄 糖 ， 在 佔 全 身 重 量 僅 2%的 腦 組 織 ， 卻 消 耗 了心 臟 輸 出 量 的 20%的 血 液 。 腦 組 織 內 的 血 流 量 (cerebral blood flow, CBF)在 含 腦 細 胞 較多 的 灰 質 大 約 是 每 100g 腦 組 織 每 分 鐘 6090 mL， 在 白 質 則 為 2030 mL ， 整 體 的 平均 大 約 是 每 100g 腦 組 織 每

3、 分 鐘 50 mL 左 右 。 如 果 腦 血 流 不 足 ， 意 思 指 的 是 無 法 提 供足 夠 的 氧 氣 和 葡 萄 糖 給 腦 細 胞 做 為 能 量 來 源 ， 則 腦 組 織 就 會 受 到 傷 害 ， 當 腦 血 流 降 至40 mL 時 ， 蛋 白 質 的 合 成 會 停 止 ； 降 至 20ml 時 ， 腦 波 的 活 動 就 會 異 常 ； 降 至 1518 mL 時 ， 則 腦 部 誘 發 的 反 應 就 會 消 失 ； 如 果 更 嚴 重 的 降 到 810 mL 時 ， 細 胞 膜 中 的 鈉-鉀 幫 浦 將 會 失 去 功 能 ， 從 而 導 致 腦 細 胞

4、 無 法 回 復 的 永 久 性 病 變 。腦 血 流 的 自 我 調 節 功 能在 正 常 的 生 理 情 況 下 ， 腦 部 的 血 管 有 一 種 特 殊 的 功 能 叫 做 自 我 調 解 功 能(autoregulation)， 血 壓 與 血 液 的 灌 流 量 為 正 相 關 ， 正 常 腦 部 內 的 灌 流 壓 (cerebral pefusion pressure)， 相 當 於 平 均 動 脈 壓 減 去 顱 內 壓 。 當 腦 部 灌 流 壓 降 低 時 ， 自 我 調 節 功能 會 使 腦 內 動 脈 擴 張 降 低 阻 力 ， 提 高 血 流 量 ， 以 來 維 持

5、 足 夠 的 腦 部 血 流 ； 相 反 的 ， 當H:wenkufile12018-1175148136e-4e3d-4c96-9f74-0aef8b4048797b28984bfcfd370f7218f46ec8d37d5c.pdf 2灌 流 壓 太 高 時 ， 腦 動 脈 會 收 縮 ， 以 降 低 血 流 量 ， 因 此 ， 在 正 常 的 情 況 下 ， 自 我 調 節 系 統可 以 使 大 腦 在 灌 流 壓 50150mmHg 之 間 維 持 適 量 而 足 夠 的 腦 血 流 。 如 果 腦 部 的 灌 流 壓超 過 150mmHg 時 ， 自 我 調 節 功 能 將 失 效

6、而 產 生 類 似 高 血 壓 性 腦 病 變 的 情 形 ， 反 之 ， 若腦 血 流 的 灌 流 壓 小 於 50mmHg 時 ， 則 腦 組 織 將 因 灌 流 不 足 而 缺 血 、 缺 氧 從 而 產 生 不 可逆 的 腦 病 變 。顱 內 壓 升 高在 出 生 一 歲 半 左 右 顱 骨 縫 癒 合 之 後 ， 除 了 顱 底 部 的 一 些 交 通 用 孔 裂 之 外 ， 大 腦 成 為一 個 相 對 的 密 閉 空 間 ， 內 含 的 構 造 包 括 ： 腦 組 織 、 腦 脊 髓 液 及 流 經 大 腦 組 織 的 血 液 為 主 。在 正 常 的 時 候 腦 內 壓 力 大

7、 約 維 持 在 1520mmHg， 如 果 顱 內 的 內 含 物 增 加 ， 則 顱 內 壓 就會 逐 漸 升 高 。 常 引 起 顱 內 壓 升 高 的 原 因 不 外 乎 下 列 因 素 ： (1)顱 內 出 現 佔 位 性 病 變(space occupying lesions)， 例 如 良 性 及 惡 性 腦 瘤 、 腦 水 腫 、 腦 膿 瘍 、 自 發 性 及 外 傷 性 的腦 內 出 血 、 硬 腦 膜 上 及 硬 腦 膜 下 出 血 ； (2)腦 脊 髓 液 容 量 增 加 ， 例 如 水 腦 症 ； 及 (3)腦組 織 腫 脹 ： 動 脈 瘤 破 裂 引 起 蛛 蜘 網

8、 膜 下 腔 出 血 ， 腦 血 管 阻 塞 性 腦 中 風 ， 低 血 壓 等 造 成 腦細 胞 血 液 循 環 不 足 ， 或 者 全 身 性 缺 氧 ， 一 氧 化 碳 中 毒 等 ， 均 會 引 起 腦 組 織 血 腦 障 壁(blood-brain barrier)失 能 ， 進 一 步 產 生 腦 腫 脹 現 象 。大 多 數 的 腦 內 病 變 形 成 顱 內 壓 昇 高 ， 常 不 只 經 由 前 述 三 種 成 因 中 的 單 一 成 因 而 已 。以 動 脈 瘤 為 例 ： 一 旦 腦 動 脈 瘤 破 裂 出 血 ， 可 以 形 成 佔 位 性 腦 內 血 腫 ； 又 因

9、蜘 蛛 網 膜 下 腔充 滿 紅 血 球 等 以 致 腦 脊 髓 液 循 環 受 阻 會 繼 發 水 腦 症 ， 接 著 可 能 併 發 腦 血 管 攣 縮(vasospasm)而 產 生 局 部 腦 組 織 缺 血 缺 氧 ， 引 發 血 腦 障 避 失 能 而 導 致 嚴 重 腦 腫 脹 ， 綜 合 上述 病 程 ， 動 脈 瘤 出 血 病 患 常 因 此 而 形 成 進 行 性 的 顱 內 壓 昇 高 。如 果 觀 察 顱 內 壓 與 頭 內 總 體 積 增 加 量 的 變 化 之 間 的 關 係 ， 會 發 現 體 積 增 加 導 致 顱 內壓 昇 高 並 非 線 性 關 係 。 當

10、體 積 增 加 超 過 某 一 臨 界 點 後 ， 少 量 體 積 的 增 加 即 可 導 致 顱 內 壓H:wenkufile12018-1175148136e-4e3d-4c96-9f74-0aef8b4048797b28984bfcfd370f7218f46ec8d37d5c.pdf 3快 速 的 昇 高 ； 對 應 在 臨 床 上 ， 可 以 看 到 腦 瘤 病 患 一 旦 出 現 顱 內 壓 昇 高 的 症 狀 後 ， 若 不 給予 適 當 的 治 療 ， 病 程 的 惡 化 將 很 快 速 。腦 部 的 灌 流 壓 相 當 於 平 均 動 脈 壓 與 顱 內 壓 之 差 ， 當 顱

11、 內 壓 逐 漸 升 高 時 ， 腦 部 的 灌 流壓 會 慢 慢 減 少 ， 當 腦 部 的 血 流 降 到 相 當 低 的 程 度 時 ， 腦 組 織 會 產 生 不 可 回 復 的 病 變 ， 這些 病 變 進 一 步 使 腦 幹 受 損 超 越 了 不 回 歸 點 時 ， 將 形 成 腦 幹 死 ， 顱 內 壓 昇 高 是 大 部 分 腦幹 死 的 共 通 病 理 路 徑 (圖 一 )。赫 尼 亞 症 候 群腦 內 的 組 織 因 廣 泛 性 或 局 部 性 的 壓 力 增 加 ， 而 使 腦 組 織 經 過 堅 硬 的 孔 洞 空 間 位 移 ，而 致 另 外 的 腦 組 織 被 壓

12、 迫 引 發 神 經 缺 損 ， 稱 為 赫 尼 亞 症 候 群 (herniation syndrome)， 常見 的 赫 尼 亞 有 下 列 五 項 ， 其 中 以 鉤 赫 尼 亞 、 中 央 赫 尼 亞 較 為 常 見 ：一 、 鉤 赫 尼 亞 (uncal herniation)： 常 因 中 大 腦 窩 ， 尤 其 是 顳 葉 區 有 佔 位 性 病 變 ， 向 內 側推 擠 而 直 接 壓 迫 在 腦 幹 上 。 通 常 發 生 的 速 度 較 快 ， 當 鉤 赫 尼 亞 壓 迫 到 第 3 對 動 眼神 經 時 ， 會 造 成 瞳 孔 放 大 ， 壓 迫 中 腦 的 大 腦 角

13、會 產 生 對 側 運 動 肢 體 乏 力 。 如 果 顱 內壓 無 法 消 除 會 嚴 重 壓 迫 腦 幹 ， 最 後 會 發 生 與 中 央 赫 尼 亞 相 同 的 不 可 回 復 病 變 ， 造 成腦 幹 死 ， 甚 至 進 一 步 造 成 腦 幹 出 血 (圖 五 )。二 、 中 央 赫 尼 亞 (central herniation)： 位 於 天 幕 上 的 慢 性 顱 內 壓 升 高 ， 產 生 中 央 結 構 經天 幕 往 下 推 擠 所 造 成 ， 通 常 進 程 比 較 緩 慢 ， 常 發 生 於 額 葉 、 頂 葉 或 枕 葉 的 病 變 。 在發 生 的 過 程 中 ，

14、 間 腦 逐 漸 被 向 下 壓 迫 ， 腦 下 垂 體 幹 可 能 被 推 擠 ， 而 產 生 尿 崩 症 ， 後大 腦 動 脈 可 能 因 被 壓 迫 在 天 幕 邊 緣 而 產 生 腦 中 風 性 失 明 ， 最 嚴 重 時 腦 幹 部 會 被 擠 壓成 缺 血 性 病 變 ， 同 時 橋 腦 的 基 底 動 脈 中 的 穿 透 性 動 脈 (perforating artery)會 因 斷 裂而 產 生 繼 發 性 腦 幹 內 出 血 ， 又 稱 為 杜 雷 氏 腦 幹 出 血 (Duret hemorrhage)， 而 致 腦 幹死 。H:wenkufile12018-1175148

15、136e-4e3d-4c96-9f74-0aef8b4048797b28984bfcfd370f7218f46ec8d37d5c.pdf 4三 、 小 腦 扁 桃 體 赫 尼 亞 ： 臨 床 上 常 發 生 在 有 天 幕 上 或 天 幕 下 佔 位 性 腦 病 已 有 慢 性 顱 內 壓昇 高 而 做 腰 椎 穿 刺 取 腦 脊 髓 液 時 。 小 腦 的 扁 桃 體 經 枕 骨 大 孔 壓 迫 延 髓 而 使 病 患 呼 吸中 止 ， 常 會 導 致 腦 幹 死 。四 、 扣 帶 回 赫 尼 亞 (cingulate herniation)： 一 側 大 腦 半 球 的 腫 脹 壓 力 使

16、 扣 帶 回 跨 過 鐮 刀膜 (falx)， 而 壓 迫 對 側 的 腦 組 織 。 通 常 在 前 大 腦 動 脈 被 壓 迫 時 才 會 造 成 雙 側 額 葉 的缺 血 性 病 變 ， 但 通 常 這 意 味 著 即 將 產 生 進 一 步 的 中 央 赫 尼 亞 。五 、 向 上 赫 尼 亞 (upward herniation)： 常 發 生 在 後 腦 窩 佔 位 性 病 變 併 發 水 腦 症 ， 而 以 腦室 引 流 手 術 減 壓 時 。 小 腦 的 蚓 部 (vermis)會 向 上 推 擠 超 過 天 幕 而 壓 迫 中 腦 ， 有 時 擴及 上 小 腦 動 脈 壓 迫

17、 而 致 小 腦 梗 塞 (圖 二 )。H:wenkufile12018-1175148136e-4e3d-4c96-9f74-0aef8b4048797b28984bfcfd370f7218f46ec8d37d5c.pdf 5【圖一】導致腦死的機轉及過程（出自- 急救醫學 1992：16(11)：1457-60 ，三井香兒。 ）H:wenkufile12018-1175148136e-4e3d-4c96-9f74-0aef8b4048797b28984bfcfd370f7218f46ec8d37d5c.pdf 6頭部外傷腦血管灌流壓降低腦循環不全腦 缺 氧腦微血管通透性亢進血管障壁破壞腦 腫 脹顱內壓昇高腦赫尼亞腦 死心 停 止原發性休克（低血壓)顱內佔位性病變（腦腫瘤、腦出血)水 腦 症腦 挫 傷腦血管閉塞蜘蛛網膜下腔出血腦血管阻塞氣喘發作呼吸道阻塞心跳停止瀕臨腦赫尼亞【圖二】各種病因導致腦死之路徑模式圖 (之一)(出自-日本醫師會雜誌 1985；94(11)：1837-46，竹內一夫。)