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口腔科门诊病历书写 口腔科门诊病历书写 书写病历的意义和作用 书写病历的基本要求 书写病历的标准模式 相关医疗文件的书写要求书写病历的意义和作用 1 法律法规的要求 2 保证治疗的连续性 3 医疗质量的控制 4 医疗资料的积累 5 医疗措施和效果（纠纷）的证据一、法律法规的要求 中华人民共和国执业医师法 “第二十三条：按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁 医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符 的医学证明文件。” 医疗机构管理条例、医疗事故处理条例 医疗机构病历管理规定、医师外出会诊管理暂行规 定 处方管理办法书写病历的基本要求 依据卫生部、国家中医药管理局卫医发 2002 190号文件 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急） 诊大病历、病历手册和住院病历。书写病历的基本要求 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 书写病历应当客观、真实、准确、及时、完整。书写病历的基本要求 住院书写病历应
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