1、泸州市建设工程规划核实申请表（市政工程类）单位：米（m）申请单位（个人）项目名称项目位置联系人 联系电话建设工程规划许可证号许可建设规模 长度 宽度/管径施工用房、临时围墙 已拆除 未拆除违法建设处罚情况 有（已改正 未改正） 无工程名称 用途 长度 宽度/管径 埋深提交资料申请表 1 份（原件）（附扫描件） 建设工程规划许可证 1 份（核原件收复印件）（附扫描件） 规划条件及用地红线图 1 份（复印件）（附扫描件） 经规划部门签章的放线图 1 份（原件）（附电子版） 经规划部门签章的建施图（原件） 竣工测量图 1 份（原件）（附电子版） 竣工图建施部分一套（原件） 需要提交的其它相关材料 1
2、 份（原件或复印件） 承诺书本单位（人）已知晓你单位告知的全部内容，该承诺为本单位的真实意思表达，并由本单位承担一切法律后果：1.本单位保证申请时提交的资料和数据是真实、完整、准确的；2.本单位保证提供的文字资料和图件资料是一致的；3.本单位保证遵守城乡规划法律法规、技术管理规定和规划条件的要求，并依据规划许可内容和相关规范进行建设和竣工测绘，如有违反勘察设计和规划许可的行为，本单位自愿接受一切处罚。申请单位（签章）： 设计单位：（盖章）： 施工单位（签章）： 年 月 日 年 月 日 年 月 日填表说明：1.“ 申请单位、项目名称、项目位置” 应填写全称或规范化简称；2.用途应填写“道路、电力、污水管、桥梁”等设计方案上注明的用途 ”3.“提交资料”栏由窗口根据提交的资料勾选；4.提交资料是复印件的需盖本单位公章。
