麻疹监测病例流行病学个案调查表.DOC

1、 1麻疹监测病例流行病学个案调查表第一部分 流行病学个案调查（现场调查用）一、传染病报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名： ）1.3 身份证号： 1.4 性别*： 男 女 1.5 出生日期*： 年 月 日（公历）a.年龄*： （单位： 岁 月 日，如出生日期不详,可填写实足年龄）1.6 患者工作单位： 联系电话： 1.7 病人现住址属于*： 本县区 本市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 外籍1.8 病人现住址*： 省 地(市) 县(区) 乡（镇、街道） 村(居委)1.9 患者职业*： 幼托儿童 散居儿童 学生(大中小学) 教师 保育员及保姆 餐饮食

2、品 商业服务 医务人员 工人 民工 农民 牧民 渔（船）民 干部职员离退人员 家务及待业 其他 不详1.10 病例分类*： 疑似病例 实验室诊断病例 临床诊断病例1.11 发病日期*：20 年 月 日1.12 诊断日期*：20 年 月 日 时1.13 死亡日期 ：20 年 月 日1.14 疾病名称：法定传染病： 1.15 填卡医生： 1.16 报告单位： 1.17 接触者有无相同症状： 无 有1.18 备注： 二、流行病学调查信息2.1 报告日期*：20 年 月 日2.2 调查日期*：20 年 月 日2.3 病例户籍*： 中国大陆 中国香港 中国澳门 中国台湾 其他国家_户籍地址（大陆户籍填写

3、）*： 省 地(市) 县(区） 乡(镇、街道）户籍地相对现住址类型： 本县区 本市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 外国如非本县区，发病时在现住址居住时间*： 7 日 7-21 日 22 日-3 月（不含） 3 月（注：如为外籍或港澳台病例，则选择在中国大陆居住时间）2.4 是否在集体单位（学校、幼儿园、工厂等）*： 是 否 不详如是，所在集体单位具体名称： 2.5 是否发热*： 是 否 不详 如是，则发热日期为*：20 年 月 日2.6 是否出疹*： 是 否 不详 如是，则出疹日期为*：20 年 月 日2.7 其他临床症状*：咳嗽 是 否 不详 卡他性鼻炎 是 否 不详2结膜炎 是 否

4、不详 口腔黏膜斑 是 否 不详淋巴节肿大 是 否 不详 关节炎/关节疼痛 是 否 不详32.8 是否有其他并发症*： 是 否 不详具体为 肺炎 腹泻 肠炎 脑炎 脑膜炎 耳炎 其他 2.9 含麻疹/风疹成分疫苗接种史（须详细填写）a.含麻疹成分疫苗剂次数*: 0 剂 1 剂 2 剂 3 剂 不详i 如接种过，第 1 剂接种日期：_年_月_日 疫苗种类： 1第 2 剂接种日期：_年_月_日 疫苗种类： 1最后一剂接种日期：_年_月_日 疫苗种类： 1Ii 免疫史信息来源： 预防接种证 接种卡 接种信息系统 家长回忆iii 如为15 岁儿童且未按照免疫程序完成应接种剂次数（注：817 月龄应已接种

5、 1 剂，18 月龄应已接种 2 剂） ，其主要原因是_ b.含风疹成分疫苗剂次数*: 0 剂 1 剂 2 剂 3 剂 不详i 如接种过，第 1 剂接种日期：_年_月_日 疫苗种类： 1第 2 剂接种日期：_年_月_日 疫苗种类： 1 ii 免疫史信息来源： 预防接种证 接种卡 接种信息系统 家长回忆2.10 出疹前 721 日是否去过医院*: 是 否 不详 医院名称日期2.11 是否与实验室确诊麻疹病例有流行病学关联*: 是 否 不详是否与实验室确诊风疹病例有流行病学关联*: 是 否 不详2.12 是否为已怀孕妇女： 是 否 不详； 若是，发病时怀孕周数： 2.13 是否为一起麻疹或风疹暴发

6、疫情的病例*: 是 否如是，是否为一起新的暴发*: 是 否 暴发编码: - - -2.14 可能的感染地*： 中国大陆 香港 澳门 台湾 其他国家_ 不详如为中国大陆，具体为： 省 地（市） 县（区）详细感染地来源（尽可能具体到地区及单位） 详述判断依据（尤其阐明出疹前 721 日详细活动情况）： 2.15 个案调查备注： 三、标本采集情况3.1 是否采集第一份血标本*： 是 否 采集日期：20_年_月_日3.2 是否采集第二份血标本*： 是 否 采集日期：20_年_月_日3.3 是否采集病原学检测标本*： 是 否 如是，标本类型：a.咽拭子： 是 否 采集日期：20 年 月 日b.尿标本：

7、是 否 采集日期：20 年 月 日3.4 采集其他标本：_ 采集日期：20 年 月 日个案流行病学调查单位： 调查人员： 疫苗种类：1=麻疹/风疹单苗 2=麻-风联合 3=麻-腮- 风联合 4=麻-腮联合5=麻腮风水痘联合6=不详4第二部分 实验室检测结果与监测病例分类四、血清学检测结果4.1 第一份血标本收到日期*：20_年_月_日麻疹 IgM *： 阳性 阴性 未检测 风疹 IgM *： 阳性 阴性 未检测检测单位：_ 检测结果报告日期*：20_年_月_日4.2 第二份血标本收到日期*：20_年_月_日麻疹 IgM *： 阳性 阴性 未检测 风疹 IgM *： 阳性 阴性 未检测检测单位：

8、_ 检测结果报告日期*：20_年_月_日4.3 是否采集急性期和恢复期血进行麻疹 IgG 抗体检测： 是 否如是，第二份血麻疹 IgG 抗体是否4 倍升高或阳转： 是 否 未检测第二份血风疹 IgG 抗体是否4 倍升高或阳转： 是 否 未检测检测单位：_ 检测结果报告日期*：20_年_月_日五、核酸检测结果5.1 是否开展核酸检测*： 是 否5.2 病原学标本收到日期*：20_年_月_日5.3 标本类型（可多选）*： 咽拭子 尿 其他：_5.4 检测方法（可多选）*： 荧光定量 RT-PCR RT-PCR RT-RFLP 其他_5.5 麻疹核酸检测结果为*： 阳性 阴性 未检测 人 RNase

9、P 基因检测结果为： 阳性 阴性 未检测5.6 风疹核酸检测结果为*： 阳性 阴性 未检测人 RNaseP 基因检测结果为： 阳性 阴性 未检测检测单位：_ 检测结果报告日期*：20_年_月_日六、病毒分离结果6.1 病原学标本收到日期*：20_年_月_日6.2 标本类型（可多选）*： 咽拭子 尿 其他：_6.3 病毒分离所用细胞*： Vero-Slam 细胞 其他：_6.4 分离鉴定结果*： 麻疹病毒阳性 风疹病毒阳性 阴性 其他：_检测单位*：_ 检测结果报告日期*：20_年_月_日七、基因型鉴定7.1 基因型鉴定标本收到日期*：20_年_月_日7.2 标本类型*（可多选）： 病毒分离物 PCR 阳性产物 其他_7.3 麻疹病毒基因型鉴定结果* 阳性 阴性 未检测如为阳性，基因型: _ 毒株命名:_7.4 风疹病毒基因型鉴定结果* 阳性 阴性 未检测如为阳性，基因型: _ 毒株命名:_检测单位*：_ 检测结果报告日期*：20_年_月_日第三部分 病例分类8.1 监测病例分类*：实验室确诊麻疹病例 实验室确诊风疹病例流行病学联系麻疹病例 流行病学联系风疹病例 临床符合麻疹病例 临床符合风疹病例 排除麻疹风疹病例 待分类8.2 是否为与接种疫苗相关的发热出疹 是 否8.3 麻疹病例感染来源*： 本土病例 输入病例 输入相关病例 感染来源不详病例判定依据*：