1、新型抗凝药物研究展望北京大学人民医院 李玉珍静脉血栓栓塞症（ VTE）包括深静脉血栓（ DVT）、肺栓塞（ PE），是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三位的心血管疾病。在医院所有死亡病例中， VTE约占 10%，欧盟 6国，每年症状性 VTE发生总数 100万，死亡病例数超过艾滋病、乳腺癌、前列腺癌及交通事故造成死亡的总和。美国死亡病例超过 29.6万 /年，致死性 PE在死亡前确诊不到 50%。国际上相关指南已将预防 VTE列为降低住院患者死亡率最重要的策略之一。高凝状态恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症血管壁损伤创伤或手术静脉穿
2、刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化症留置导管循环淤滞房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞维柯氏三角，显示了血流异常（循环淤滞）、血管壁异常（血管壁损伤）以及凝血因子异常（高凝状态）在静脉血栓栓塞症发生中的作用VTE发生的危险因素手术操作破坏血管壁手术造成血流阻断术后限制活动引起患者静脉血流淤滞大面积损伤造成凝血系统应激性改变骨科大手术成人患者中 VTE的发生率凝血因子 同义名称 生理作用 病理表现 纤维蛋白原 血浆蛋白的一种主要成分。纤维蛋白原活性的前体，受凝血酶的催化作用形成纤维蛋白严重肝功能障碍时，合成减少，凝血时间延长，纤维蛋
3、白原缺乏症时明显减少 凝血酶原 在凝血酶原激活物和钙离子的催化下形成凝血酶 严重肝功能障碍时，合成减少，凝血时间延长 组织因子；组织凝血活素 只存在于组织中，与钙离子及某些血浆凝血因子（ 、 、 ）形成凝血酶原激活物 钙离子 参与内源性及外源性凝血酶原激活物的形成，促进凝血酶原形成凝血酶及纤维蛋白原形成纤维蛋白血液浓度降低后，凝血时间延长 易变因子；血浆加速球蛋白 参与内源性和外源性凝血酶原激活物的形成 缺乏时引起类血友病甲（副血友病） 血清加速球蛋白 因子 转变过程的中间产物，作用同因子 前转变素 参与外源性凝血酶原激活物的形成 缺乏时引起类血友病乙 抗血友病球蛋白 参与内源性凝血酶原激活物
4、的形成 缺乏时患血友病甲，即传统所谓的血友病 血浆凝血活素成分 同上 缺乏时患血友病乙 斯多特拍劳因子 参与内源性和外源性凝血酶原激活物的形成 血浆凝血活素前质 参与内源性凝血酶原激活物的形成，主要是激活因子 缺乏时患血友病丙 接触因子 血液与粗糙表面接触后被激活，从而在钙离子及血小板第 3因子作用下与某些血浆凝血因子（ 、 、 、 、 ）作用形成内源性凝血酶原激活物缺乏时凝血时间延长 纤维蛋白稳定因子 促进纤维蛋白原的聚合，参与纤维蛋白凝块的形成各种凝血因子的生理作用及病理表现 a a a a Ca2+ a Ca2+ a(凝血酶原 ) (凝血酶 )纤维蛋白原 纤维蛋白肝素对凝血因子的抑制作用
5、内在凝血途径外在凝血途径抗凝血酶 （ Antithrombin,AT ）蛋白质 C (Protein C ,抗凝蛋白 C)u AT 由肝细胞合成，为丝氨酸蛋白酶抑制剂 .结构中含精氨酸残基，作用于以丝氨酸为活性中心的凝血因子 a 、 a 、 a 、 a 和 a ，与活性中心的丝氨酸残基以 1:1形式结合为复合物，使其失活，产生抗凝抗凝物质抗凝药物的发展简史Alban. Eur J Clin Invest 2005 有效、安全、方便1930s1940s1980s1990s2000s普通肝素 : 多个作用靶点，注射VKAs: 多个作用靶点，口服LMWHs: 多个作用靶点，皮下注射直接凝血酶抑制剂
6、: 单个靶点，口服和注射间接 Xa因子抑制剂 :双靶点，注射直接 Xa因子抑制剂单个靶点，口服现在DTIs, direct thrombin inhibitors（ 直接凝血酶抑制剂 ）ATIII + Xa + IIa(1:1 ratio)普通肝素1930sATIII + Xa静脉间接Xa抑制剂2002IIa口服直接凝血酶抑制剂2004ATIII + Xa + IIa(Xa IIa)低分子肝素1980sII, VII, IX, X(Protein C,S)华法林1940sXa口服直接Xa抑制剂200830年代普通肝素进入临床应用IIa静脉直接凝血酶抑制剂1990s普通肝素 抗凝机制外源性凝血 途径XIaIXaXaIIa纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白XIIa VIIaDouglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426肝素组织因子组织因子抗凝血酶抗凝血酶 III内源性凝血途径
