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昆明市实验动物生产许可证年检申请表（ ）年度填报单位（公章）： 法定代表人(签字)： 联系人： 联系电话： 受理单位： 受理时期： 申请日期： 单位名称 设施地点许可证编 号适用范围（许可范围）法定代表人 联系人 电 话 邮编概况 从业人员数 持有证书人数培训考核日期 培训考核内容 参加人数继 续教育从业人员情况 体检情况是 否 运 行（选项后划） 是（ ） 否 （ ）开始运行时间 本年度运行时数 （天）设施运行情况若运行不正常，请说明原因。注：1、单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人应与“许可证”内容一致，如有变化，须同时办理变更手续。2、每一个“许可证” ，应分别填写年检申请表。3、表格不够使用时，可以复印，也可另加附页。4、请各单位如实填写表格。设施类别 饲育动物名称 设施面积（平方米）合计（平方米）隔离环境屏障环境设施情况普通环境动物名称 级 别 生产量(只/年) 自用量(只/年) 销售量(只/年) 现存栏量 （只）动物生产情况出售动物时，是否开具实验动物质量合格证明（选项后划）是（ ） 否（ ） 根据买方要求（ ） 饲料名称 级 别 生产量（T/年） 自用量（T/年） 销售量（T/年）饲料生产情况生产许可证单位情况出售饲料时，是否开具实验动物质量合格证明（选项后划）是（ ） 否（ ） 根据买方要求（ ）申请单位意见审查意见 昆明市科技局 年 月 日
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