1、附件 2武汉东湖新技术开发区众创空间绩效自评报告书众创空间名称： （盖章）法定代表： （签章）联系电话： E-mail： 填报人： 联系电话： E-mail: 网址： 填报日期： 年 月 日武汉东湖新技术开发区管理委员会制二一七年十月填写说明一、本自评表的适用范围经东湖高新区组建备案或国家、省、市科技行政主管部门认定（备案）且在高新区注册纳税的众创空间，按照武汉东湖新技术开发区众创空间绩效评估指标（试行） （附件 4、5）相关评估内容，提交自评材料。二、填写要求1、自评表各项内容用计算机打印填报，自评表中各栏大小可随内容调整，不够时可以自行加页。附件材料可用复印件，但要求复印件完整、清晰。自评
2、表和附件材料统一按 A4 纸型胶订制作，并附加目录和页码，装订整齐、牢固。申报材料一式一份，须加盖公章。2、自评表各栏目不得空缺，无内容时填写“无” 。填写内容涉及到外来语时请标注中文说明，第一次出现的缩略词，须注明全称。3、众创空间运营管理机构应严格按照武汉东湖新技术开发区众创空间绩效评估指标（试行） （附件 4、5）相关评估内容，确保提交材料的客观真实。三、数据要求表中数据如没有特别说明，均指申报当年的数据。众创空间名称运营单位名称通讯地址 邮编法人代表 职称 文化程度联系人 职务 办公电话手机 传真 E-mail众创空间类型 咖啡类 创客空间类 专业技术领域： 性质 国有 事业 民营 其
3、他： 成立时间公共交流场地面积在孵企业租赁面积众创空间基本情况认定（备案）时间级别 国家级 省级 市级 区级管理人员总数 人其中：大专以上学历 人，占总人数 %；其中：专业技术人员 人，占总人数 %；其中：参加创业服务培训人员 人，占总人数 %；管理团队建设及内部机构设置情况（可附页）众创空间管理人员及内部运行管理情况管理制度建立、实施情况（可附页）年度收入情况（万元）众创空间 总收入 净利润其中：服务收入 上缴总税额投资收益收入情况其他收入入驻企业（创客）总数在孵企业（创客）总数本年度新增在孵企业（创客）数拥有自主知识产权在孵企业（创客）数企业孵化培育情况在孵企业（创客）情况（表 1） 、新
4、增在孵企业（创客）情况（表 2） 、拥有自主知识产权的在孵企业（创客）情况（表 3）创 业 导 师 行 动 开 展 情 况创业导师人数 人 创业导师对接企业（创客）数 家为被辅导企业（创客）融资总额 万元众创空间开展创业辅导情况对众创空间管理人员培训人次 人对在孵企业（创客）培训人次 人建立孵化/种子资金情况 引入风险投资机构情况资金总额（万元） 引入风险投资机构数（家）已投资企业数（家） 已投资企业数（家）已投资金额（万元） 已投资金额（万元）众创空间开展融资服务情况众创空间为企业（创客）提供融资服务情况及服务案例（可附页）众创空间公共技术服务平台数量 个与高等院校、科研院所合作情况 大学生
5、创业特区建设情况众创空间与高校、科研院所合作数（家） 特区场地面积（平方米）1、 （列出合作高校院所名称）2、 特区内大学生创业企业数（家）众创空间内公共技术服务平台及其他设施汇总表（表 4）众创空间服务能力建设情况（可附页）服务条件与开展服务情况众创空间为企业（创客）提供服务情况（可附页）总收入净利润上交税金出口创汇额在孵企业（创客）上年度经济情况（万元） R&D 投入专利申请总量（件） 专利授权总量（件）发明专利授权量（件） 商标注册量（件）在孵企业（创客）本年度知识产权申报情况实用新型专利授权量（件）获科技项目和科技奖励情况（个） 获得经费情况（万元）项目和奖励总数 总经费其中：国家项目
6、及奖励 其中：国家科技经费省级项目及奖励 省财政科技经费市级项目及奖励 市财政科技经费在孵企业（创客）科技项目情况 在孵企业（创客）获市级以上（含市级）各类科技计划项目和科技奖励情况（表5）二、承诺书本次申报材料真实可靠，如有不实，本单位愿承担相应的法律责任。负责人（签字）：承担单位（盖章）：年 月 日表 1本年度众创空间在孵企业（创客）汇总表专利授权序号 在孵企业（创客）名称 企业（创客）类别注册资金（万元） 成立时间 入孵时间上年度营业收入（万元） 员工总数专利申请（个） 总数 发明专利 主营业务注：企业类别：A.高校或科研院所创办；B.科技人员创业；C.大学生创业；D.其他表 2本年度众创空间新增在孵企业（创客）汇总表专利授权序号 新增在孵企业（创客）名称 企业类别 注册资金（万元） 成立时间 入孵时间上年度营业收入（万元） 员工总数专利申请（个） 总数 发明专利 主营业务表 3拥有自主知识产权的在孵企业（创客）汇总表序号 在孵企业（创客）名称 成立时间 入孵时间 主营业务 自主知识 产权数 发明专利数 实用新型数 外观设计数 软件著作权数表 4众创空间内公共技术服务平台及其他服务设施汇总表序号 公共服务平台名称 建设时间 主要功能与作用 总投资（万元） 本年度开展服务情况序号 其他服务设施 建设时间 主要功能与作用总投资（万元） 本年度开展服务情况
