武汉市江夏区拓创产业园8&bull26.DOC

1、1武汉市江夏区拓创产业园“826”气雾罐爆炸燃烧较大事故调查报告2015 年 8 月 26 日，武汉市江夏区拓创产业园 E 栋第 5 层湖北鹰达行化工产品有限公司租赁厂房内发生爆炸燃烧事故，致 5人死亡，过火燃烧面积 260 平方米，直接经济损失 640 万元,并造成 D 栋厂房燃烧。事故发生后，省委、省政府高度重视，要求全力救治伤员，查明事故原因，严格依法追究责任，决不姑息。8 月 31 日，经省政府同意，成立了由省安监局副局长舒永健为组长的事故调查组。事故调查组由省安监局、省监察厅、省总工会、省公安厅、省工商局、省质监局、省消防总队、武汉市安监局等部门人员组成，邀请省检察院参加，并邀请专家

2、组成专家组，对该起事故展开调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴2定、模拟实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和管理原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况(一)事故单位情况。1.湖北鹰达行化工产品有限公司（以下简称湖北鹰达行）成立于 2015 年 3 月 4 日，注册地为黄冈市黄州区路口工业园建设大道 5 号 5 幢。2015 年 6 月 23 日，湖北鹰达行

3、变更经营地址至湖北宜城市大雁工业园区化工路 108 号，工商营业执照注册号为421100000049157，法定代表人郑其轮，注册资金 100 万元，公司股东分别为深圳市鹰达行实业有限公司和自然人郑其轮，持股比例分别为 99%和 1%。经营范围为化工产品（不含有毒有害及危险化学品） 、润滑油、导热油、气雾剂罐、马口铁包装物、自动喷漆、脱模剂、清洗剂、防锈剂的销售和货物进出口业务（不含国家禁止或限制的进出口业务） 。2015 年 4 月 17 日，湖北鹰达行与武汉拓创科技有限公司签订了厂房租赁合同 ，租赁武汉市江夏区拓创产业园 E 栋第 5 层作为仓库使用，主要用于存放化油器清洗剂、积碳清除剂气

4、雾罐等产品。仓库北侧半边从西到东，依次被隔断为杂物间、监控室、空压机间、UV 固化机操作间、配电房、办公室、前台等，南侧从西到东，依次为空地、货物堆3放区。仓库有工作人员 5 名，分别是仓库主管佘刚、技术指导及设备调试工杜大成、产品装箱工吴湘红（女）和设备操作工张光根、熊六一（女）等。这 5 人已全部在事故中死亡。2.武汉拓创科技有限公司（以下简称武汉拓创） 。2009 年 12月 15 日在武汉市工商行政管理局江夏分局登记注册，法定代表人郭惠兰（女） ，工商营业执照注册号为 420115000021913，注册资本 1000 万元，经营范围为机械工程技术的研发、钢构工程安装、钣金件、金属加工

5、机械制造、房屋租赁和物业管理。经营地址为武汉市江夏区藏龙岛科技园杨桥湖大道 15 号拓创产业园。拓创产业园产权为武汉拓创所有，共建成 13 栋建筑，其中第一期有五栋建筑，为综合楼一、二及产品展示楼，A、B 栋厂房；第二期有八栋多层厂房，编号为 C、D、E、F、G、H、I、J 栋，建筑物为钢筋混凝土结构，耐火等级为二级，建筑防火等级为丁类火灾危险性厂房、库房（丁类为难燃烧物品） 。拓创产业园厂房由武汉拓创对外出租，其中 E 栋建筑第 5 层由湖北鹰达行于2015 年 4 月 17 日开始租用。该层建筑有两个安全出口和一部货运电梯,但安全出口长期被承租方违规锁闭，工作人员只能通过货梯上下楼层。（二

6、）事故相关单位情况。1.深圳市鹰达行实业有限公司（以下简称深圳鹰达行） 。成立于 2001 年 5 月 16 日，注册地为深圳市宝安区福永镇白石厦东区华南路 8 号，工商营业执照注册号 440306102715766，法定代4表人郑其轮，注册资本 251 万元，是郑其轮的独资企业，经营范围为脱模剂、防锈剂、顶针油、离型剂生产和电子、刃具、机械设备、润滑油、燃料油销售，以及国内贸易、经营进出口业务、普通货运（不含危险品运输，道路运输经营许可证有效期至2015 年 8 月 3 日） 。总经理为曹晓梅（香港籍，系郑其轮的妻子），销售总监曹欣纪（香港籍，系郑其轮的妻弟） ，生产及技术总监由郑其轮兼任，

7、郑其轮同时也任湖北鹰达行法定代表人。2.湖北天瑞气雾剂制罐有限公司（以下简称湖北天瑞） 。成立于 2007 年 9 月 28 日，注册地为黄冈市黄州区路口工业园建设大道 5 号，法定代表人王安权，工商营业执照注册号421100000000998，注册资本 300 万元，经营范围为气雾剂罐及马口铁包装物、自喷漆的生产及销售。2011 年 10 月 10 日，取得了湖北省质量技术监督局颁发的全国工业产品生产许可证 ，从事危险化学品包装物、容器生产，有效期至 2016 年 10 月 9 日。2013 年 12 月 27 日，取得湖北省安全生产监督管理局颁发的安全生产许可证 ，许可范围为自喷漆生产，有

8、效期至 2016年 12 月 26 日。(三)库存物品情况。事故发生前，E 栋第 5 层堆存货物为清洗剂、防锈剂、脱模剂、润滑油等气雾罐，共计 2000 余箱 5 万余支。其中，UV 固化机操作间内堆存 FC-101 化油器清洗剂气雾罐约 50 箱，共 1200余支，单支气雾罐容积 450ml。上述各种气雾罐内充装物主要成5份含二甲醚、甲苯、丁烷、己烷，均为易燃物质。其中，二甲醚的引燃温度为 350OC，甲苯的引燃温度为 535OC。（四）FC-101 化油器清洗剂气雾罐改贴标识的作业流程。FC-101 化油器清洗剂气雾罐改贴标识作业的主要设备有空气压缩机、丝印机、UV 固化机、水冷空调及抽风

9、机等。工人将气雾罐放在丝印机夹具上，由空气压缩机驱动丝印机对每个气雾罐标识进行印刷，然后放入 UV 固化机内经高压汞灯照射（温度约 410OC 左右）印刷区域加热固化，完成作业。固化作业时的温度由水冷空调及抽风机调节。二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况（一）事故发生经过。2015 年 8 月 26 日 14 时许，湖北鹰达行员工杜大成、佘刚、张光根、吴湘红、熊六一等 5 人，在 E 栋第 5 层 UV 固化机操作间，对已充装了 FC-101 化油器清洗剂的气雾罐，进行改印标识作业（试运行） 。15 时 57 分 22 秒，气雾罐爆炸燃烧。15 时 59 分 09 秒，UV 固化机操作间发

10、生闪爆。15 时 59 分 11 秒至 18 秒，熊六一、吴湘红、张光根、佘刚、杜大成依次从 UV 固化机操作间跑出，且均未受伤。15 时 59 分 23 秒，杜大成折返跑往 UV 固化机操作间；15 时 59 分 24 秒至 26 秒，吴湘红、熊六一跑至第 5 层库房配电箱处将本层电源断开，第 5 层室内监控摄像头停止工作，操6作间火势继续蔓延，引燃了货物堆放区的气雾罐爆燃，火势失去控制，造成 E 栋第 5 层全部烧毁。16 时 01 分，魏辉（E 栋第 1 层装修人员）发现火情，立即在第 1 层关闭 E 栋总电源并报警；16 时 02 分，E 栋第 5 层人员佘刚（死者）也拨打了火警电话。

11、16 时 05 至 09 分，佘刚、张光根、吴湘红、熊六一从 E 栋第 5 层西北角第一个窗户陆续跳楼逃生，佘刚、吴湘红、熊六一当场死亡，张光根送医后抢救无效死亡；16 时 50 分，清理现场中，在 E 栋第 5 层西北角第一个窗户下发现杜大成尸体。（二）灭火救援和善后处理情况。2015 年 8 月 26 日 16 时 01 分，武汉市公安消防局指挥中心接到江夏区拓创产业园火灾报警，迅速调集 7 个中队，28 台消防车、120 余名官兵到场处置。16 时 09 分，首批灭火力量到场；16 时 50 分，火被扑灭；19 时 15 分，现场清理完毕。接到事故报告后，时任省委书记李鸿忠、时任省长王国

12、生立即作出重要指示批示，武汉市政府组织相关部门人员迅速赶赴现场组织灭火救援。江夏区政府组成了事故善后处理工作专班，成立了多个包保安抚工作组，认真做好遇难者家属接待及安抚、遇7难者身份确认和理赔等工作。截止 2015 年 9 月 1 日，遇难者理赔工作全部完成。三、事故原因和性质（一）直接原因。湖北鹰达行对 FC-101 汽车化油器清洗剂气雾罐改印标签时，违反安全规定，将本应空罐作业的工艺方式改为直接对实瓶气雾罐使用 UV 固化机进行高温烘干作业，实瓶气雾罐经过 UV 固化机内高压汞灯照射加热，因高压汞灯未安装隔热防护罩，产生热量积聚，使罐体受热温度过高（产品标称储存温度 40OC 以下，破坏性

13、试验测试温度于 60.2OC 时气雾罐发生物理爆炸） ，导致容积450ml 气雾罐物理爆炸（鼓罐冲顶） ；气雾罐内二甲醚、甲苯泄漏，遇高压汞灯（灯管表面温度 410OC，超过二甲醚的引燃温度350OC）发生燃烧，进而引燃 UV 固化机上其它气雾罐及操作间堆存的气雾罐。随着火势蔓延至货物堆放区，引起整个楼层内气雾罐相继爆炸及包装材料燃烧，可燃气体聚集，引发闪爆，加剧了火势。正在 E 栋第 1 层的装修人员魏辉在发现火情并报警的同时，为防止损失扩大，切断了 E 栋总电源，致使货运电梯停运，现场人员既无法通过货运电梯逃生，也无法从已闭锁的安全出口疏散，随着火势失去控制，现场人员中 1 人当场死亡，4

14、 人为逃生而跳楼致死。（二）管理原因。1.湖北鹰达行违法违规组织生产，安全生产主体责任不落实。8一是擅自改变厂房使用性质。事发建筑设计为丁类火灾危险性厂房、库房，但湖北鹰达行在建筑内擅自从事火灾危险性为甲类的气雾罐储存和 UV 固化作业。二是擅自改变工艺流程从事危险性生产作业。将本应是空罐作业工艺改为对已经灌装了易燃物质的气雾罐在 UV 固化机上进行高温固化作业，导致在线产品发生物理爆炸，引起燃烧。三是擅自锁闭厂房大门和安全出口。长期锁闭仓库内大门和安全出口，造成无人假象，恶意逃避安全监管（即在仓库的两个安全出口处安装卷帘门并长期锁闭，人员仅通过货运电梯进出） 。事故发生时，现场工作人员无法通

15、过疏散通道逃生。四是拒不执行安全隐患整改指令。对当地公安派出所及武汉拓创下达的“堵塞疏散通道、安全出口”等违反消防安全规定的隐患整改指令不落实，未及时消除隐患。五是安全管理工作缺失。未建立生产安全、消防安全规章制度、操作规程等；未组织员工进行安全教育培训；未建立和落实事故隐患排查治理制度，未及时查找并消除事故隐患；未制定安全事故应急救援预案，未组织开展有针对性的消防演练。2.武汉拓创安全生产主体责任不落实，安全管理混乱，未履行安全管理职责。一是对承租方不安全行为未及时加以制止。作为事发单位的业主方，没有履行安全管理职责，对出租的厂房疏于监管，对湖北鹰达行擅自改变厂房使用性质储存易燃易爆物品、改

16、变仓库用途从事危险性生产作业，长期锁闭厂房大门和安全出口的不安全行为，没有及时有效制止。二是对已经检查出的消防9安全隐患督促整改不力。事故发生前，湖北鹰达行武汉仓库内存在消防安全隐患的情况已由当地公安派出所和武汉拓创检查发现，并下达了责令整改通知，但武汉拓创未督促湖北鹰达行整改到位。三是安全管理工作缺失。作为消防安全重点单位，未建立消防安全责任制，未制定消防安全管理制度和消防安全操作规程，未确定消防安全管理人员，未全面落实每日防火巡查规定，未组织开展灭火和应急疏散演练。未对从业人员开展有针对性的安全教育，未保障从业人员在招商、物业管理、日常巡查等工作中应具备的生产、消防安全知识。未建立事故隐患

17、排查治理制度，未有效采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。3.深圳鹰达行作为湖北鹰达行的控股股东和实际管理者，对湖北鹰达行违法违规生产经营行为严重失管失控。深圳鹰达行明知湖北鹰达行承租拓创产业园 E 栋 5 楼建筑使用性质为丁类的厂房，不具备储存危险物品的条件，仍将代加工之易燃易爆产品储存于该厂房内；深圳鹰达行明知湖北鹰达行不具备加工易燃易爆产品安全条件，仍然为湖北鹰达行采购、安装了非标准 UV 固化机设备并组织加工生产；深圳鹰达行在明知违反常规将已充装好的易燃易爆物质的实瓶气雾罐进行 UV 固化加工具有极大危险性，存在重大安全隐患，且在前期生产过程中已发生过一次燃烧的情况下，仍然允许、

18、放任湖北鹰达行继续违法违规生产。4.湖北天瑞超范围经营。违反国家关于企业经营范围登记管理的有关规定，超出营业执照登记的经营范围，生产经营化油器10清洗剂、积碳清除剂等，为事故单位违规充装气雾罐。5.武汉市江夏经济开发区藏龙岛办事处安全管理失职。没有认真履行辖区内安全生产和消防安全工作的管理职责。组织安全检查不彻底，安全隐患排查不深入，存在监管盲区，未及时发现和制止湖北鹰达行武汉仓库违规使用危险工艺组织生产等违法违规行为。6.武汉市公安局江夏分局消防大队监管失职。没有认真履行辖区内消防安全监管职责。落实消防重点单位日常监督检查工作不力，监督检查有盲区，未及时发现湖北鹰达行武汉仓库擅自改变厂房使用

19、性质，未及时对事故企业在火灾危险性为丁类房屋从事火灾危险性为甲类气雾罐储存和 UV 固化作业的重大消防安全隐患进行查处，未督促企业对锁闭安全出口的消防安全隐患进行整改。7.武汉市江夏区安监局落实辖区安全生产监管职责不到位。对藏龙岛办事处及其安全生产办公室履行安全生产管理职责监督不到位，对基层安全生产执法检查工作指导督促不力，对基层未及时发现和消除事故隐患失察失管。8.武汉市公安局江夏分局落实辖区消防安全工作职责不到位。组织监督检查消防重点单位工作不力，指导督促江夏区消防大队履行消防安全监管职责不到位。9.武汉市江夏区人民政府履行属地管理职责不到位。组织领导辖区内的安全生产和消防安全工作存在薄弱环节，对安全生产