西充县医疗保险标准化服务指南.DOC

1、1西充县医疗保险标准化服务指南根据南充市人民政府办公室关于印发南充市完善城镇医疗保险市级统筹实施方案的通知（南府办发201454 号）精神，全市医保系统“实行统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程、统一数据管理” 。西充县医保局按照南充市医保局南充市医疗保险标准化服务与风险防控指南规范医保业务经办流程。具体是“参保管理、待遇支付、基金管理、稽核监管、付费总额与协议管理、特殊医疗费用管理、网络信息管理”七个部份。目 录1. 参保管理 11.1 参保登记 31.1.1 职工医保参保登记 31.1.2 居民医保参保登记 41.2 单位和个人信息变更 51.3 职工缴费基

2、数申报 61.4 医疗保险费征缴 71.4.1 职工医疗保险费征缴 71.4.2 居民医疗保险费征缴 81.5 个人账户（重复缴费）退费 101.6 参保关系转移 111.7 社会保障卡医保功能管理 112. 待遇支付 122.1 个人账户结算 1222.1.1 两定单位结算 122.1.2 长期异地居住人员结算 132.2 本地住院费用结算与审核 142.2.1 本地住院费用结算 142.2.2 本地住院费用审核 152.3 异地住院费用结算与审核 152.3.1 异地就医联网结算 152.3.2 异地住院费用审核 162.3.3 异地就医未联网结算 172.4 门诊特殊疾病管理 182.4

3、.1 特殊门诊申报与审批 182.4.2 跟踪服务申报与审批 192.4.3 特殊门诊审核与结算 192.4.4 跟踪服务审核与结算 202.5 居民门诊统筹费用审核与结算 212.6 外伤审批办理 212.7 生育审批办理 222.8 异地备案办理 232.9 先行支付申报办理 243. 基金管理 253.1 收入和存储管理 253.2 支付管理 264. 稽核监管 274.1 两定单位监督检查 274.2 举报调查 284.3 参保稽核 295付费总额与协议管理 295.1 医疗保险总额控制指标预算 295.2 医疗保险总额控制指标决算 305.3 协议管理 316特殊医疗费用管理 326

4、.1 医疗照顾人员门诊费用审核结算 326.2 建国初期参加革命 工作退休干部 门诊医疗费用审核结算 3236.3 一至六级残疾军人和建国前参加革命工作老工人医疗费用医疗保障待遇审核结算 336.4 离休干部医疗费用审核结算 346.5 其他特殊人员费用审核结算 356.6 疾病应急救助基金审核 357网络信息管理 367.1 两定机构新增 367.2 两定机构暂停 377.3 两定机构信息变更 387.7 两定机构网络管理 38西充县医疗保险管理局2015 年 8 月41. 参保管理1.1 参保登记1.1.1 职工医保参保登记第一条 业务内容单位职工和灵活就业人员参加基本医疗保险登记办理。第

5、二条 政策依据1.中华人民共和国社会保险法2.社会保险登记管理暂行办法3.南充市人民政府办公室关于印发 南充市完善城镇医疗保险市级统筹实施方案的通知（南府办发201454 号）第三条 办理资料一、单位参保1.单位执业证件和组织机构代码证（核对原件、留存复印件） ；2.南充市城镇职工医疗保险单位基本信息登记表 （附件 1）和南充市城镇职工医疗保险个人基本信息登记表 （附件 2）一式两份；3.上年度财务决算表；4.上月工资和退休费发放表。二、灵活就业人员参保1.原公有制单位解除劳动关系人员新参保：解除劳动关系协议书、身份证（原件和复印件） ；2.无公有制单位职工身份的灵活就业人员新参保：身份证和户

6、口簿（原件和复印件） ；3.达到法定退休年龄或办理正式退休手续一次性缴费人员：身份证、解除劳动关系协议书、退休审批表、退休待遇计发表（原件和复印件） 。第四条 办理流程工作人员受理申办人提交的参保登记资料，审核资料的完整性，科（股）室负责人复核后办理。第五条 办理地点当地医保局负责参保登记的科（股）室。第六条 办理时限5资料完整、符合规定的，即时办结。1.1.2 居民医保参保登记第一条 业务内容城镇（城乡）居民参加居民基本医疗保险登记办理。第二条 政策依据1.中华人民共和国社会保险法2.南充市人民政府办公室关于印发南充市完善城镇医疗保险市级统筹实施方案的通知（南府办发201454 号）第三条

7、办理资料1.一般人员：户口簿、身份证原件及复印件、本人照片；2.其他人员：城市居民最低生活保障金领取证原件及复印件， 残疾人证（成年人只限一、二级）原件及复印件， 南充市城镇居民医疗保险低收入家庭老年人参保申请表 （附件 3） ， 南充市城镇居民医疗保险“三无人员”参保申请表（附件 4） 。第四条 办理流程一、基层平台参保登记（一）联网基层乡镇或街道(社区)劳动保障站（所）医保经办人员审核申办人提交的参保登记资料，将符合条件的人员资料录入医保信息系统，办理参保登记。（二）未联网基层1.乡镇或街道(社区)劳动保障站（所）医保经办人员审核申办人提交的参保登记资料，符合条件的人员予以受理，办理参保登

8、记；2.乡镇或街道(社区)劳动保障站（所）及时将南充市城镇居民医疗保险参保人员花名册 （附件 5）和南充市城镇居民医疗保险参保人员汇总表 （附件 6）（以纸质和电子文档形式）报送 医 保 局 ；3.医 保 局 依 据 乡镇或街道(社区)劳动保障站（所）报 送 的 资料，将参保人员资料导入医保信息系统。二 、 学 校 统 一 参 保 登 记学校医保经办人员对本校参保资料进行审核，符合条件的人员资料予以受理，办理参保登记，并及时将南充市城镇居民医疗保险参保人员花名册和南充市城镇居民医疗保险参保人员汇总表 （以纸质和电子文档形式）报送 医 保 局 。 医 保6局 依 据 学 校 报 送 的 的资料，

9、将参保人员资料导入医保信息系统。三 、 医 保 局 参 保 登 记医保经办人员审核申办人提交的参保登记资料，符合条件的人员资料录入医保信息系统，办理参保登记。第五条 办理地点当地医保局负责参保登记的科（股）室、乡镇或街道(社区)劳动保障站（所） 、学校。第六条 办理时限资料完整、符合规定的，即时办结。1.2 单位和个人信息变更第一条 业务内容已参加基本医疗保险的单位和个人信息变更申请办理。第二条 政策依据1.中华人民共和国社会保险法2.社会保险登记管理暂行办法3.社会保险费申报缴纳管理规定第三条 办理资料一、单位信息变更（一）参保单位参保登记事项发生变化（变更、合并、分家、停保）：变更申请和相

10、关资料。（二）参保单位人员变动：城镇职工基本医疗保险参保单位人员增减变动申报表 （附件 7）一式二份。1.增加人员：身份证复印件、机关（事业）单位调入（新招）人员手续、企业劳动合同复印件。2.减少人员：调出、辞职、解除劳动合同复印件，死亡人员须火化证（死亡证明）复印件。3.在职人员转为退休人员：退休审批表和退休待遇计发表复印件。二、个人信息变更（一）参保人员个人姓名、身份证号码、性别变更：身份证和户口簿（原件和复印件） 、公安部门开具的变更证明。（二）参保人员个人出生时间、参工时间、退休时间变更：身份证和户口簿7（原件和复印件） 、人社部门的有效证明原件和复印件。第四条 办理流程 一、单位信息

11、变更工作人员受理申办人提交的资料，审核资料的完整性，科（股）室负责人复核后变更。二、个人信息变更（一）职工参保人员个人姓名、身份证号码、性别变更：工作人员受理申办人提交的资料和参保人员信息变更表 （附件 8） ，科（股）室负责人复核后变更。（二）职工参保人员个人出生时间、参工时间、退休时间变更：工作人员受理申办人提交的资料和参保人员信息变更表 ，科（股）室负责人复核，分管领导审批后变更。（三）居民参保人员信息变更：乡镇或街道(社区)劳动保障站（所）受理申办人提交的资料和参保人员信息变更表 ，当地医保局负责参保登记的科（股）室复核后变更。第五条 办理地点当地医保局负责参保登记的科（股）室、乡镇或

12、街道(社区)劳动保障站（所） 。第六条 办理时限资料完整、符合规定的，即时办结。1.3 职工缴费基数申报第一条 业务内容参保单位的在职、退休人员医保基数申报办理。第二条 政策依据1.中华人民共和国社会保险法2.社会保险费征缴暂行条例3.社会保险费申报缴纳管理规定4.南充市人民政府办公室关于印发南充市完善城镇医疗保险市级统筹实施方案的通知（南府办发201454 号）第三条 办理资料1.在职人员：上年度 12 月工资发放表（复印件）和单位上年度财务决算报表实发工资页（复印件） ；2.退休人员：上年度 12 月退休费发放表复印件（退休费由社保局直发的附社保8局发放表复印件） 。第四条 办理流程 1.

13、每年 12 月底，参保单位到医保局领取次年医保基数申报资料；2.每年 1 月 25 日以前，参保单位应填报XXXX 年度医疗保险缴费基数申报表（附件 9） ，将当年本单位的在职、退休人员的缴费基数报送参保地医保局；3.医保局基金征缴科（股） 、稽核科（股）工作人员联合审核，对符合规定的予以受理，不符合规定的开具医疗保险缴费基数不予受理通知书 （附件 10） ，由参保单位重新申报基数。第五条 办理地点参保地医保局负责基金征缴的科（股）室。第六条 办理时限资料完整、符合规定的，即时办结。1.4 医疗保险费征缴1.4.1 职工医疗保险费征缴第一条 业务内容参保单位和灵活就业人员医疗保险费征缴办理。第

14、二条 政策依据1.中华人民共和国社会保险法2.社会保险费征缴暂行条例3.社会保险费申报缴纳管理规定4.南充市人民政府办公室关于印发南充市完善城镇医疗保险市级统筹实施方案的通知（南府办发201454 号）第三条 办理资料一、参保单位医疗保险费征缴1.单位缴费计划单 ； 2.单位转账凭证。二、灵活就业人员医疗保险费征缴参保缴费人员有效身份证件或社会保障卡（原件或复印件） 。第四条 办理流程一、参保单位医疗保险费征缴91.登帐人员依据单位缴费计划单和缴费凭证进行登帐；2.审核人员对登帐数据复核后开具基金发票；3.审核人员每天与基金财务人员进行对账和票据移交。二、灵活就业人员医疗保险费征缴1.医保局征

15、缴：计划管理人员核实参保人员信息后开具缴费计划单 ，收费人员依据缴费计划单收费并存入基金收入户，审核人员对缴费数据复核后开具基金发票，审核人员每天与收费人员、基金财务人员进行对账和票据移交；2.银行网点代收（代扣）：银行网点核实参保人员信息（实行代扣的，需和银行签定协议）收费后存入基金收入户，并开具基金发票；银行网点每周与医保局基金财务人员进行对账和票据移交，每月末做到账款相符。第五条 办理地点参保地医保局负责基金征缴的科（股）室、银行代收网点。第六条 办理时限即时办结。1.4.2 居民医疗保险费征缴第一条 业务内容城镇居民医疗保险费征缴办理。第二条 政策依据1.中华人民共和国社会保险法2.南

16、充市人民政府办公室关于印发南充市完善城镇医疗保险市级统筹实施方案的通知（南府办发201454 号）第三条 办理资料1.有效身份证件或社会保障卡（原件或复印件） ；2.城镇居民基本医疗保险证。第四条 办理流程一、基层平台征缴（一）联网基层1.以个人身份参保缴费的。由乡镇或街道（社区）劳动保障站（所）的医保经办人员在医保信息系统中录入缴费信息，收取医保参保费用并打印发票（或缴款凭证） ，收款存入基金收入户；2.以社区（村）为单元参保缴费的。由社区（村）负责医保经办人员统一收取10参保费用后开具手工发票（或缴款凭证） ，并存入基金收入户。社区（村）医保经办人员将缴款人员明细和银行缴款进账单统一交到乡

17、镇或街道劳动保障站（所） ，经核实后打印发票（总发票或城乡居民个人发票） ，将缴费信息录入信息系统；3.医 保 局 征 缴 人 员 依 据 乡镇或街道（社区）劳动保障站（所）报 送 的 缴款人员明细和银行缴款进账单，与信息系统缴费数据进行核对，核实无误的审核通过，医 保 局 基 金 财 务 人 员 对 审核通过的缴费数据复核分账。（二）未联网基层1.社区（村）医保经办人员将本社区（村）参保人员缴费存入基金收入户，并将缴费明细清单及银行缴款进帐单交乡镇或街道劳动保障站（所） ，乡镇或街道劳动保障站（所）经办人员对参保人员缴费明细清单和银行缴款进帐情况进行复核，核实无误的每周报送医保局；2.医保局

18、征缴人员依据乡镇（社区）或街道劳动保障站（所）报 送 的 缴款人员明细信息电子文档和银行缴款进账单办 理 汇 总 结 算 手 续 ， 核 实 无 误 的 缴 费 记 录 导入 医 保 信 息 系 统 ， 医 保 局 基 金 财 务 人 员 对 导入缴费数据复核分账；3.村（社区）医保经办人员给参保城乡居民开具的缴费凭证需换发票的，医 保局 基 金 财 务 人 员 对 导入缴费数据复核并开具缴费发票。二 、 学 校 统 一 征 缴1.学校将本校参保学生缴费存入基金收入户，并将缴费明细清单及银行缴款进帐单报医保局，医保局依据学校提供的缴款人员明细信息电子文档和银行缴款进账单办理汇总结算手续；2.医保局征缴人员对缴费数据进行核实，核实无误的缴费记录导入医保信息系统。医保局基金财务人员对导入缴费数据复核并开具缴费发票。三、医保局征缴1.计划管理人员核实参保人员信息后开具缴费计划单 ；2.收费人员依据缴费计划单收费并存入基金收入户；3.审核人员对缴费数据复核后开具基金发票；4.审核人员每周与银行代收人员、基金财务人员进行对账和票据移交。四、银行代收（代扣）1.银行网点核实参保人员信息后收费并存入基金收入户，开具基金发票；2.银行网点每周与医保局基金财务人员进行对账和票据移交，每月末做到账款相符。第五条 办理地点