1、辐 射 安 全 许 可 证申 请 表申请文号： 申 请 单 位 （ 盖 章 ）申 请 日 期 中 华 人 民 共 和 国 环 境 保 护 部 制受理编号： 受理日期： 年 月 日填 表 说 明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用 A4 规格纸打印（宋体小 4 号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（ 一 ） 申 请 活 动 种 类 分 为 生 产 、 销 售 、 使 用 。（ 二 ） 申 请 活 动 范 围 分 为 类 放 射 源 、 类 放 射 源 、 类 放 射 源 、 类 放 射 源 、 类 放
2、 射 源 、 类 射 线 装 置 、 类 射 线 装 置 、 类 射 线 装置 。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产 类放射源和 类放射源，使用 类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造 类 射 线 装 置 的 ， 填 写 销 售 （ 含 建 造 ） 类 射 线 装 置 。四、 “日等效最大操作量” 、 “年最大用量” 、 “工作场所等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准 （GB18871-2002）确定。五 、 辐 射
3、 安 全 许 可 内 容 申 请 应 按 环 境 影 响 评 价 文 件 中 的 放 射 性 同位 素 与 射 线 装 置 生 产 、 销 售 、 使 用 设 计 规 模 和 内 容 进 行 填 写 。辐 射 工 作 单 位 基 本 情 况单位名称邮编注册地址经度 纬度通讯地址 邮编联系方式联系人 电话单位性质 行业分类姓名 电话法定代表人证件类型 号码序号 名 称 地 址 负责人涉源部门种类和范围所附材料：（请在所提供材料前的内打“” ）1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；2.经审批的环境影响评价文件；3.满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十三条
4、至第十六条相应规定的证明材料；4.环境保护主管部门要求提供的其他资料：所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例 （国务院令第 449 号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法定代表人签字： 日期：活动种类和范围（一）放射源序号 核素 类别 总活度(贝可)/活度（贝克）枚数 活动种类活动种类和范围（二）非密封放射性物质序号 工作场所名称 场所等级 核素 日等效最大操 作量(贝可) 年最大用量(贝可) 活动种类活动种类和
5、范围（三）射线装置序号 装置名称 类别 装置数量 活动种类台帐明细登记（一）放射源序号 核素出厂日期出厂活度 (贝可) 标号 编码类别 用途 场所 来源/去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向台帐明细登记（二）非密封放射性物质 序号 核素 总活度（贝可） 频次 用途 来源/去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向台帐明细登记（三）射线装置序号 装置名称 规格型号类别额定电压（V，kV，MV）额定电流（mA，A）额定功率（W，kW）用途 场所 来源/去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表序号 仪器名称 型 号 购置日期 仪器状态 数量 备 注辐射防护用品名 称 数 量 名 称 数 量铅衣 铅帽铅手套 铅眼镜铅围裙 铅围脖铅屏风 个人剂量计其他
