1、慢性肾脏病患者的用药调整北京大学第一医院肾内科刘刚血药浓度 -时间曲线治疗浓度底线治疗浓度底线中毒浓度底线中毒浓度底线起效时间起效时间 达峰时间达峰时间持续时间持续时间吸收吸收分布分布消除消除峰浓度峰浓度时间时间血血药药浓浓度度峰值、谷值和稳态血药浓度时间时间血血药药浓浓度度药物代谢n 药物作用于机体后，在体内酶系统、体液 pH或肠道菌丛作用下发生生物转化的过程：灭活或赋活n 代谢方式：氧化、还原、水解、结合n 代谢场所：主要为肝脏n 代谢需要的酶类：主要为肝细胞微粒体内的细胞色素 P450混合功能酶系统药物排泄n 药物原型或其代谢产物排出体外的过程n 排泄途径n 肾脏排泄是主要途径n 胆汁排
2、泄是次要途径，其中脂溶性药物可形成肝肠循环n 其它排泄途径包括呼吸、汗液、唾液和乳汁CKD(CRF)对药代动力学的影响n 吸收n 分布n 蛋白结合率n 表观分布容积n 代谢n 排泄慢性肾脏病患者的药物调整原则全面了解患者病情及药物特性（查阅药物资料）n 药物的吸收n 给药途径选择 （例如： NS）n 药物及其代谢产物的清除方式 （无明显肾毒性）n 药物种类选择 （例如：尿路感染 抗生素选择）n 药物剂量调整 （是否主要经肾脏排泄？）n 药物的毒副作用n 肾毒性n 主要经肾脏排泄：肾功能不全者禁用， ESRD时？n 肾脏以外的毒性n 主要经肾脏排泄：调整剂量 （例如：头孢他啶）n 主要经肝脏排泄：一般不需要调整剂量 （例如：克林霉素）若同时有严重肝损害，药物的选择将变得非常困难CKD患者的用药调整流程n 确定肾功能 （正常肾功能的 % ）n 评价肝功能n 确定药物n 确定首剂n 确定维持剂量及给药间期n 检查药物间的相互作用n 决定是否进行血药浓度检测具体药物调整举例（ 1）药物 常用量（ t1/2） 肾衰竭时（ t1/2）n 地高辛 0.125-0.5/d (36) 0.0625/隔日 （ 120）n 利多卡因 1-4mg/min (2) Same
