2014年度省级新农合定点医疗机构考核方案.doc

1、- 1 -附件2014 年度省级新农合定点医疗机构考核方案为加强省级新农合定点医疗机构管理，根据江西省新型农村合作医疗定点医疗机构年度考核办法（试行）规定，结合2014 年新农合有关工作要求，特制定 2014 年度省级新农合定点医疗机构考核方案。一、考核办法2014 年度省级新农合定点医疗机构考核采取日常与年终考核相结合，考核总分 100 分，其中日常考核 10 分，年终考核 90分。日常考核依据全年新农合报表数据、参合患者满意度调查数据、日常新农合工作等情况进行评价。年终重点考核年度直补率、目录外药品占比、住院次均费用、服务窗口建设等情况。二、考核内容（一）日常考核日常考核分值 10 分。包

2、括住院参合农民满意度调查、信访问题处理及报表报送考核工作。日常考核工作由省新农合办对相关内容进行考核，并根据结果进行评分（评分表见附表 1）。（二）年终考核年终考核分值 90 分。包括直补率、目录外药品占比、年度次均费用等 11 个方面的内容，考核组采取听取情况汇报，查阅- 2 -制度文件、档案资料、询问回访住院参合农民等方法，对定点医疗机构年度各项指标进行评分（评分表见附表 2）。（三）加分内容在日常考核和年终考核的基础上，设定了加分项目，包含直补人次、直补率、直补率增长、目录外药品占比、目录外药品占比降幅、次均住院费用、实际补偿比七个方面（见附表 3）。（四）否决指标发现以下情况即判定考核

3、不合格。（1）挂床住院套取新农合基金，采用虚假宣传以及其它不正当手段诱骗参合农民住院的，或将符合出院标准应予出院的参合农民继续滞留住院的；（2）定点医疗机构明知是借用他人证件就医，仍然给予新型农村合作医疗基金补偿的；（3）医疗机构提供虚假材料，为他人骗取补偿费用提供便利的；（4）采用报销后现金退付或者“免费住院” 等手段，违规套取新农合基金的。三、结果应用日常考核与年终考核得分，加上加分项目得分，计算出定点医疗机构年度考核最后得分，得分高于或者等于 90 分为“优秀” 等次； 80-89 分为 “合格”等次；70-79 为“ 基本合格”等次；低于70 分为“不合格 ”等次。我委根据日常考核和年

4、终考核情况，将- 3 -考核结果在省级定点医疗机构和各级经办机构中进行通报。对考核“不合格 ”的定点医 疗机构，将下发 整改通知书，对存在问题限期整改，限期整改不到位的，按照关于印发的通知（赣卫农卫字 201113 号）有关 规定处理。- 4 -附表 12014 年度省级新农合定点医疗机构日常考核评分表（总分 10 分）被考评单位： 评价指标 考核办法 分值 评分标准1.新农合服务工作各定点医疗机构提供本年度出院患者名单及联系方式，由省新农合办针对省级定点医疗机构满意度进行电话回访。5每 10%不满意扣 1 分，扣完为止。2.信访投诉处理根据省新农合办统计的信访记录及处理结果进行考核。3经与定

5、点医疗机构复议后，出现 1 例由于院方责任导致参合农民利益受到损害扣 1 分。3.报表报送 查看省新农合办每月报表记录。 1 报表报送不及时 1 次不得分。4.舆论宣传 查看媒体刊物，各定点医疗机构报送。 1省级及省级以上媒体报道得 1分。- 5 -附表 22014 年度省级新农合定点医疗机构年终考核评分表（总分 90 分）被考评单位：评价指标 考核办法 分值 评分标准1.直补率查看医院记录和省新农合办直补相关报表，省级定点医疗机构直补人次数占同期参合农民出院总人次数的 50%以上20 每低 2 个百分点扣 1 分。扣完为止2.目录外药品占比查看医院记录和省新农合办直补相关报表，严格执行省新农

6、合基本用药目录，年度平均目录外药品占比不高于15%，对超出基本用药目录之外的自费药品实行限额。建立目录外药品占比的奖惩机制。15每高 2 个百分点扣 1 分，没建立惩罚机制的扣 5 分。3.次均费用增长比严格控制次均费用增长比例，年度次均费用增长比例不能高于省级定点医疗机构平均水平。5 每高 1 个百分点扣 1 分。- 6 -4.实际补偿比努力控制医疗费用，提高实际补偿比， 实际补偿比达到全省省级定点医疗机构平均水平。查看医院记录和省新农合办直补相关报表，10 每低 1 个百分点扣 1 分。5.组织实施成立由院领导负责的新农合工作领导机构，每年开 2 次以上院领导会议研究新农合工作，院领导按要

7、求参加省卫计委举办的新农合相关会议。3 每少开 1 次领导会议扣 2 分，没有成立领导机构不得分，院领导没按要求参加会议不得分。6.制度建设制定本院即时结报（直补）工作实施方案、工作程序、管理办法和考核制度，查看文件和现场。2未制定本院的直补工作管理办法和考核制度的不得分。7.服务窗口建设是否设立主要服务新农合患者的相对独立的入院窗口，并贴有明显标识，现场查看新农合即时结报（直补）窗口的场地、复印机等设施。10未设立相对独立的且贴有明显标识的新农合入院窗口的扣 3 分，直补窗口面积少于 12 平方米扣 3 分，距离住院结算窗口较远的扣 2 分；未配备复印机或不提供免费复印服务的扣2 分。8.直

8、补服务 新农合入院窗口工作人员积极宣传新农合政策，告知身 5 不主动寻问患者是否参加新农合，不- 7 -份确认及直补所需材料，主动核对患者参合身份及证件后，在医院 HIS 系统内进行“新农合”身份登记。免费向参合农民提供直补材料，初审后直接向参合农民垫付应补偿款，并将补偿金额记录在新农合证上。宣传、解释新农合政策的扣 3 分；查看时有 1 份病历没有进行“新农合”电子登记扣 2 分，没有规范直补的不得分。9.参合身份确认及时完成对参合患者的参合身份确认和入院信息登记。随机到病房查看和询问住院参合农民。5入院后 3 天内，未完成经治医生对患者参合身份核对和患者入院信息登记的不得分。10.工作人员

9、配备1、查看相关文件和现场。2、新农合直补专职人员配备标准：床位数 200-400 张，不少于 2 人；床位数 400-600 张，不少于 3 人；床位数 600-1000 张，不少于 4 人；床位数 1000 张以上不少于 6 人。10 配备人员每少 1 人扣 2 分。11.信息系统实现出院参合农民补偿费用计算机审核和核算，省、市级定点医疗机构 HIS 主动提供与省新农合信息系统的接口并实现对接，现场查看。5未实现计算机审核和核算，未实现HIS 与省新农合信息系统对接的均不得分。- 8 -附表 32014 年度省级新农合定点医疗机构年终考核加分表加分指标 分值 评分标准1.直补人次 3 直补

10、人次超 8000 人次加 1 分，之后每超过 5000 人加 1 分，3 分满分。2.直补率 3 直补率超过 70%加 1 分，之后每超过 10%加 1 分，3 分满分。3.直补率增长 5 直补率相比上一年度每增长 3 个百分点加 1 分，5 分满分。4.目录外药品占比 2 目录外药品占比低于 10%加 2 分。5.目录外药品占比降幅 2 目录外药品占比相比去年同期每降低 2 个百分点加 1 分，2 分满分。6.次均住院费用 2 次均住院费用零增长或者负增长的加 2 分。7.实际补偿比 2 实际补偿比最高的前两名加 2 分，相比去年同期每增长 1 个百分点加 1 分。2 分满分。- 9 - 10 -