病 历 书 写一、病历的概念 病历是临床诊疗工作过程的全面记录. 是医务人员对收集到的病人的资料(包括病史 、查体、实验室检查、仪器检查、诊断及鉴别诊断、治 疗、病程记录和护理记录等）加以归纳、整理及 综合分析，按规定的格式和要求书写的病 人医疗档案。二、病历的作用 1. 是患者诊断与治疗的重要文件及参考资料; 2. 对医疗的作用： （）是医院管理、医疗质量和业务水平的反应； （）是衡量医师临床综合能力的一个依据； . 是临床教学的最生动的“教材”； . 是临床科学研究的主要素材； . 是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据； . 是医疗保险赔偿的主要依据。三、病历书写的基本要求 （一）内容要真实,书写要及时 内容的真实来源于: 认真而仔细的问诊; 全面而细致的体格检查; 客观真实的记录诊治经过; 正确而科学的判断分析。 病历书写时间： 要按各种文件完成的时间要求记录： 门诊病历即时完成； 危重患者应在抢救结束后6h内完成； 住院病历、入院记录24h内完成。 修改病历应在72内完成。 记录方法：2006-10-05，17；20（24h制和国 际记录方 式） （二）格式要规范,项目要完整 1
