临沂兰山区嘉实建筑模板厂.DOC

1、临沂市兰山区嘉实建筑模板厂“1014”较大爆燃事故调查报告2013 年 10 月 14 日 17 时 50 分，位于临沂市兰山区枣沟头镇的临沂市兰山区嘉实建筑模板厂（以下简称嘉实模板厂）主厂房发生较大爆燃事故，造成 3 人死亡，直接经济损失 500万元。事故发生后，省委、省政府和市委、市政府高度重视，邓向阳副省长、陈先运市长、马崑副市长等领导同志分别作出批示，要求全力以赴做好遇难者的善后和家属安抚工作；查明事故原因，依法追究责任，并要深刻总结教训，举一反三，采取切实有力措施，坚决防止重特大事故发生。依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）、山东省生产安全事故报告和调查处理办法

2、（省政府令第 236 号）等有关法律法规，经市政府批准，10 月 15 日，成立了由市安监局、监察局、公安局、质监局、总工会和兰山区人民政府有关负责同志等参加的临沂市人民政府临沂市兰山区嘉实建筑模板厂“1014”较大爆燃事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请临沂市人民检察院派员参加，并聘请了 2 名锅炉方面的专家参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过 ”和“ 科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议

3、。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况(一)事故单位概况。嘉实模板厂为个体工商户，位于临沂市兰山区枣沟头镇柳沟村，成立于 2006 年 5 月 19 日，经营者贾俊臣，经营范围为来料加工建筑模板，现有员工约 50人。临沂市工商局兰山分局颁发营业执照，注册号：371302600115255，兰山区林业局颁发山东省木材经营加工许可证，证号：临兰林字（2011）许可证第 201100181 号，注册资金 50 万元。该厂于 2012 年 12 月 4 日在中国人民财产保险股份有限公司临沂市罗庄支公司购买企业财产保险，保单号为 PQBB201

4、237130000000758，保额 584.68 万元，保期为一年。(二) 厂房建筑情况。厂房有四个大棚连体组成，为钢结构，屋顶为工字钢梁，上铺压型板，高度 7 米左右（附厂房平面图）。由北向南依次为原料库、铺装车间、砂光车间、热压车间、锯边车间、打包车间、成品库。北侧三个大棚连体组成，最南侧大棚（过火厂房、成品库）与北侧大棚中间设置实体墙体进行中间部分隔离，靠该实体墙建一锅炉房，东、西两侧与北侧大棚相通。(三) 生产工艺流程情况。该工艺流程主要有铺装、砂光、热压、锯边、打包。(四) 锅炉情况。该锅炉 2013 年 3 月份安装，型号：YGL-950MC，额 定供热量 950KW，额定工作

5、压力 0.7MPa，额定进油温度 300，额定出油温度 320，炉内存油量 590kg，排烟温度 366.89。经查阅资料，该锅炉由临沂蓝天锅炉有限公司（许可证号：TS2011958-2014，C 级）生产，制造完成日期 2012年 12 月 12 日，临沂市兰山区金晨锅炉销售有限公司（许可证号：TS3137287-3016）于 2013 年 3 月初进行安装，山东省特种设备检验研究院临沂分院自 2013 年 3 月 16 日至 2013 年 4月 17 日对该锅炉进行了检测检验，并于 2013 年 4 月 25 日出具了合格的检测检验报告。锅炉的设计图纸、使用说明书、出厂质量证明书，安装公司

6、施工技术方案、安装质量证明书齐全。事故发生后，企业向事故调查组提供了一名司炉工操作证，姓名：李永明，操作证号为 372832197706085010，有效期至 2015 年 9 月 1 日，聘用单位为临沂市兰山区福满板材厂。但经调查询问该厂其他职工，该锅炉共有司炉工两名（不含李永明），两人均无证上岗，当班司炉工已死亡，年龄 78 岁。(五) 锅炉用途说明。该锅炉是以煤为燃料，导热油为热载体，利用循环油泵强制液相循环，将热能输送给用热设备后，继而返回炉体重新加热，能在较低的工作压力下获得较高的供热温度，主要用于板材热压成型。二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况（一）事故发生经过。10 月 1

7、4 日，根据气象部门提供的气象资料，兰山区城区及北部乡镇自 15 时左右刮起东北风，最大风速 7 级。受风力影响，枣沟头镇部分区域停电（包括嘉实建筑模板厂），因此该厂停止生产，部分职工在厂区休息，部分在宿舍或厂区外休息，部分职工用叉车向成品库内搬运成品板。17 时 06 分枣沟头供电站恢复供电，由于停电时间较长，大部分职工没有上岗工作，只有部分职工继续向成品库内搬运成品板。根据现场人员介绍，17 时 50 分听见 “嘭”的一声后，看到成品库的锅炉房上部有一团黑烟腾起并瞬间在成品库房上方大面积燃烧。此时，该厂经营者妻子杨贵秀正与邻厂职工马德开闲聊,也听见声音和看见着火,并立即让马德开报警,自己叫

8、喊人员撤离，马德开用手机拨打 119 报警。闫文有（生产厂长）和李德良（职工）立即冲到成品库房内救人。同时，部分职工在成品库房外进行了初期扑救，但燃烧过猛未得到有效控制。（二）应急处置情况。17 时 57 分，临沂市公安消防指挥中心接到报警后，立即调集力量赶赴现场处置。临沂市及兰山区人民政府接到报告后，迅速启动了应急预案，市政府分管同志、兰山区党政主要负责同志和其他负责同志立即赶赴现场，组织调动公安、消防、安监、质监等有关部门单位参加事故抢险救援和应急处置，由于当时风势较大且燃烧较猛，明火于当日 23 时左右才被扑灭。事故救援结束后发现闫文有和李德良两人连同被困锅炉工不幸遇难（均被烧死亡）。（

9、三）善后处理情况。事故发生后，兰山区、枣沟头镇党委政府认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，成立 3 个包保安抚工作组，对 3 名遇难者家属实行包保帮扶，保持了社会稳定。兰山区公安机关对事故单位主要负责人进行了控制，并查封了其银行账户。目前，3 名遇难者遗体已全部经 DNA 比对确认身份，遗体已全部火化，截止 2013 年 10 月 22 日 3 名遇难者理赔已全部完成。三、事故原因和性质在事故调查过程中，调查组紧紧围绕查找事故原因，反复勘验现场，对人证、物证反复论证分析，并用排除法查找事故原因。一是排除了锅炉本体引发的事故。该锅炉受热面采用三回程盘管结构设计，有内盘

10、管、外盘管和顶部盘管组成。专家 2 次进入炉内检查内盘管和顶部盘管，未发现导油管烧损和破裂现场。锅炉外盘管由于锅炉结构的原因无法直接检查到，用注水检漏的方法检验，未发现锅炉本体有烧损泄露的地方。二是排除了因电器问题引发的事故。锅炉房电器开关柜，控制盘已经严重烧毁，循环泵电机、风机电机已烧毁，但无明显电击痕迹（附照片），经调查事故发生时厂内仍有供电（事故发生后业主才拉闸断电）。三是经深入细致的调查和勘查发现，该锅炉上位储油槽安装在距离锅炉烟筒北侧 1 米处，固定在用 40mm 的角铁制作的支撑架上，支撑架已经变形弯曲，油槽向南倒靠在烟囱上，油槽顶部的密封盖已脱落（附照片）。另外，事故发生时存放在

11、厂区南侧的个别成品板的外包装上发现有油迹（附照片）。四是此次事故的司炉工（王书勤）和生产厂长（闫文有）已死亡，无法了解当时锅炉的操作情况，但事故发生后后经消防部门现场勘查炉膛内仍有燃烧，并存有一定的炉灰（附照片）。五是事故发生后，闫文有、李德良未采取任何保护措施进入事故现场进行施救，导致伤亡的扩大。根据以上调查，调查组成员和专家进行了认真分析推断：嘉实建筑模板厂因停电造成临时停产，导热油锅炉循环油泵停止工作，锅炉工认为临时停电,没有将煤炭及时扒出,熄灭炉火，而是采取用炭压火措施,来电以后又没有及时打开循环油泵，因时间较长,炉膛内燃煤发生了燃烧，锅炉的内盘管、外盘管和顶部盘管内的导热油继续加热至

12、 350以上时形成油气态，体积膨胀，使大部分导热油顶至上位储油槽。同时，受大风影响锅炉上位储油槽发生倾斜，储油槽上部排气孔防水帽脱落，储油槽内导热油从上部排气口喷溅出，遇到锅炉烟筒高温发生爆燃，爆燃后储油槽内导热油温继续升高，储油槽内导热油继续迸溅并气化，迸溅出的导热油遇大风溅至成品库房顶及厂区南侧堆放的成品板上，引发事故。（事故发生企业所使用的导热油型号为 JD-340，蒸馏 点 320，开口闪点180，闭口闪点 170，燃点 190）。（一）直接原因。锅炉工违章操作，停电期间未按操作规范及时熄灭炉火，导致导热油继续加热和锅炉烟筒温度过高。大风导致锅炉上位储油槽发生倾斜，储油槽内导热油喷溅到

13、锅炉高温烟筒，发生爆燃而引起此次事故。同时，闫文有、李德良盲目施救导致事故扩大升级。（二）间接原因。1.临沂市兰山区嘉实建筑模板厂。一是未建立健全本单位安全生产责任制、组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程、保证本单位安全生产投入的有效实施，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。二是未建立安全培训教育制度，对作业人员未进行专门的安全教育和岗前教育培训，两名锅炉作业人员未经培训无证上岗，员工自救互救能力低。三是特种设备安全管理混乱，无管理制度，无操作规程，无运行记录。2.临沂市质量技术监督局兰山分局。未能严格履行安全监管职

14、责，对本辖区的特种设备监察不力，致使锅炉操作人员未经培训擅自上岗。3.兰山区林业局。兰山区林业局未严格执行兰山区落实政府及其有关部门安全生产监督管理责任的暂行规定（临兰政办发2008126 号），只重视林产品加工生产单位的许可，未按规定履行对林产品加工生产经营中的安全管理工作。4.枣沟头镇人民政府。枣沟头镇人民政府未严格落实安全生产属地管理责任，对镇政府有关部门履行安全生产职责的指导和监督检查不力；安全生产大检查工作不深入、不全面、不彻底，致使存在盲区死角，未能发现和解决存在的安全隐患问题；未针对本镇的板材经营加工安全生产状况，认真组织安全生产专项整治。（三）事故性质。经调查认定，临沂市兰山区

15、嘉实建筑模板厂“1014”较大爆燃事故是一起因锅炉工违章操作、员工盲目施救引起的生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）因在事故中死亡、免予追究责任人员。1.王书勤，临沂市兰山区嘉实建筑模板厂员工。因无证操作、违规操作（停电后没有按照规定及时消除炉内剩余的燃煤）导致事故发生，对事故发生应负直接责任，因其在事故中已死亡，免予责任追究。2.闫文有，临沂市兰山区嘉实建筑模板厂生产厂长。违反劳动纪律，擅自安排无证人员上岗，对事故发生应负直接责任，因其在事故中已死亡，免予责任追究。（二）司法机关已采取措施人员。贾俊臣，临沂市兰山区嘉实建筑模板厂经营者。作为主要负责人未认真履行安

16、全生产管理职责，对事故发生应负主要责任。2013 年 10 月 15 日，采取刑事拘留强制措施，现已取保候审。（三）建议给予政纪处分的人员。1.季伟，中共党员，枣沟头镇人民政府副镇长。作为该镇安全生产工作的分管领导，未严格履行安全生产监管职责，对安全生产工作的领导和监督检查不力，对事故的发生负领导责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定的有关规定，建议给予其行政警告处分。2.郝西伟，男，中共党员，临沂市质量技术监督局兰山分局质监二科科长。作为本单位从事特种设备监管监察工作的具体负责人，对本辖区特种设备监察不力，对事故的发生负一定责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定的有关

17、规定，建议给予其行政记过处分。3.尤伟，男，中共党员，兰山区林业局临政稽查大队大队长，具体负责兰山境内木材加工经营许可证工作。作为该单位负责行政许可的直接责任人，未认真履行林产品生产经营安全管理职责，对事故的发生负有一定责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定的有关规定，建议给予其行政记过处分。4.张克学，男，中共党员，枣沟头镇人民政府经贸办副主任兼安监站主任。作为该镇安全生产工作的具体负责人，对本地企业安全生产事故隐患排查不仔细，治理不到位，使安全隐患未及时得到整改，对事故的发生负有一定责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定的有关规定，建议给予其行政记过处分。（四）相关

18、处罚及问责建议。1.依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条第二项之规定，建议对责任单位临沂市兰山区嘉实建筑模板厂处 25 万元的罚款，并责令停产整顿。2.依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条第二项之规定，建议对责任人临沂市兰山区嘉实建筑模板厂经营者贾俊臣处上一年年收入 40%的罚款。3.建议临沂市人民政府责成兰山区人民政府对枣沟头镇人民政府、兰山区林业局予以通报批评，并由兰山区人民政府责成上述单位向区政府作出深刻检查。处理意见报市安委会办公室存档。4.建议临沂市质量技术监督局对临沂市质量技术监督局兰山分局予以通报批评，并责成其向临沂市质量技术监督局作出深刻检查。处理意见报市安委会

19、办公室存档。五、事故防范措施建议临沂市兰山区嘉实建筑模板厂“1014”较大爆燃事故造成重大人员伤亡和财产损失，暴露出一些地方和单位忽视安全发展，主体责任不落实，监管不到位，安全防范意识淡薄等问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，坚决遏制类似事故的再次发生，促进全市安全生产形势稳定好转，提出以下措施和建议：（一）要切实强化安全生产责任制的落实。各级各部门要坚持“ 党政同 责、一 岗双责、齐抓共管”的原则，实行党委领导、政府负责的安全发展领导体制，切实加强组织领导，不断提升安全监管能力与水平。要按照市委办公室、市政府办公室关于实行安全生产岗位管理实名制的指导意见（办字201396 号）要求，将安全生产责任进一步细化，落实具体责任部门单位、领导成员和工作人员，做到“责任全覆盖、监管无盲区” 。板材企业集中的县区要吸取事故教训，制定切实可行的木材加工企业专项整治方案，组织林业、质监、消防等有关部门开展专项整治活动，严厉打击非法违法生产、经营行为，坚决杜绝类似事故的发生。（二）要切实强化木材加工经营单位的行业监管。各级各部门要加强木材加工经营单位的安全监管，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管理生产经营必须管安全生产”