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1 特种作业（高压电工类）复审报 名 表培训机构： 考试机构： 编号：姓名 性别 国籍身份证号 民族手机 文化程度工作单位正面免冠彩色照片（1 寸）单位地址 联系电话健康证明 有 无 初次发证日期证书编号 应复审日期复审类别 高压电工作业 电力电缆作业 继电保护作业 电气试验作业工作履历工作时间 公司名称 部 门 岗 位报考人员承诺本人承诺所提供的信息和材料真实有效，符合报考岗位所需的资格条件，并对自己的报名负责。如有弄虚作假或隐瞒真实情况，承诺自动放弃考试资格，并自愿承担相应责任。报考人签名：年 月 日审核意见：（此栏由考试机构填写）经办人签名：年 月 日注：1.提交报名表时请附身份证正反面复印件、学历证书复印件和 2 张一寸照片。2.经二级以上医院体检健康合格，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以 2 及其他疾病和生理缺陷，提交体检报告正本。
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