附录1 办事流程示意图.doc

1、Comment x1: 建议放在图上方附录 1 办事流程示意图图1 公共场所卫生许可新证审批办事流程图审核申请材料申请材料审核结果受理补正申请人提出申请不予受理不予批准资料审查和现场审查（受理之日起 12个工作日内）告知承诺许可决定（3 个工作日内）证件送达（7 日内）决定公开Comment x2: 建议放在图上方，下同2图2 公共场所卫生许可复核、延续审批办事流程图审核申请材料申请材料审核结果受理补正申请人提出申请不予受理不予批准资料审查和现场审查许可决定（受理之日起 15个工作日内）证件送达（7 日内）决定公开3图3 公共场所卫生许可复核变更、注销、补证审批办事流程图审核申请材料申请材料审

2、核结果受理许可决定（受理后在15 日内作出）证件送达（7 日内）补正申请人提出申请不予受理不予批准决定公开资料审查4附 录 2 上海市公共场所卫生许可证申请书（填写示范文本） 编号：上海市公共场所卫生许可证申请表（新证）名 称 上海市普陀区*理发店 地 址 大渡河路*号 电 话 52831188 邮 编 200333 填表日期 2013 年 03 月 01 日上 海 市 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 制5填表说明一、填写申请书一律使用钢笔、水笔，或者打印，填写的内容应完整、清晰、准确，不得涂改。二、如使用复印件，应为原件复印，复印件 应当清晰并与原件完全一致，报 材料必须逐页加盖公章

3、。三、经济类型统一按经济类型分类与代码（GB/T124022000）填写，具体类型包括内资【国有全资、集体全资、股份合作、联营、有限责任（公司）、股份有限（公司）、私有、其他内 资】、港澳台投资【内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台投资股份有限（公司）、其他港澳台投资】、国外投资【中外合资、中外合作、外资、国外投资股份有限（公司）、其他国外投资】、其他。6申请人须知一、申请人须提供下列资料：（一）法定代表人或负责人身份证明；（二）公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；（三）主要设备和设施的目录清单；（四）公共场所卫生管理制度；（五）美容、美发、沐浴、足浴、 KT

4、V（含歌舞厅 ）、游艺厅、棋牌室等公共场所应根据规定提供有关行政管理部门出具的听证意见。二、经营者应在取得卫生许可证后两个月内提交以下材料：（一）经市卫生和计划生育委员会考核合格的公共场所卫生技术服务机构出具的公共场所卫生检测或评价报告（以下简称“公共场所卫生检测或评价报告”）；（二）从业人员（包括临时工）的名单和相应的健康合格证明。（三）使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或评价报告。7申请人承诺本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。申 请 人 （签 章 ）:2013 年 03 月 01 日公共场所经

5、营单位基本情况申请人名称 上海市普陀区*理发店经营地址 大渡河路*号 主管部门 /经营总面积(m 2) 250 经济类型 私有所属街道（镇） 真 如 镇 所属社区 /经办人 姓名 朱* 身份证 3101071981*卫 生 负 责 人 朱* 邮政编码 200333 联系电话 52831188职 工 总 数 10直接为顾客服务从业人员数5持健康合格证明人数 5（1）宾馆（ ）、旅店（ ）、招待所（ ）（2）经营面积 150 平方米以上饭馆（ ）、咖啡馆（ ）、茶座（ ）（3）酒吧（ ）（4）公共浴室（ ）、足浴（ ）、理 发店（）、美容店（ ）（5）影剧院（ ）、录像厅 （室）（ ）、游 艺厅（

6、室）（ ）、棋牌室（ ）、舞厅（包括卡拉 OK 歌厅）（ ）、音乐厅（ ）（6）游泳场（馆）（ ）（7）展览馆（ ）、博物馆（ ）、美 术馆（ ）、图书馆 （ ）（8）经营面积 300 平方米以上的商场（店）（ ）、书店（ ）经 营 范 围（9）候车（机、船）室（ ）备 注- - 9公共场所经营单位卫生设施情况空调类型 集中式空调系统 半集中式空调系统 局部式空调系统饮用水类别 集中式供水（有/无） 二次供水（有/无） 加装水处理设备（有/无） 公共用具公共用具种类： 理发工具 清洗方式：自行清洗：手工清洗（ ）机械清洗（ ）填设备名称： 外送清洗：外送单位名称： 上海*清洁公司 其它方式：

7、消毒方式：物理消毒：煮沸（ ） 蒸汽（ ） 消毒柜（）紫外线（） 红外线（ ） 臭氧（ ）化学消毒：药物名称： 其他方式： 使用一次性用具种类： 剃须刀 - -10附录 3 公共场所卫生许可告知承诺书(填写示范文本)公共场所卫生许可告知承诺书上 海 市 普 陀 区 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 （以 下 称 本 行 政 机 关 ）就 公共场所卫 生许 可 告 知 如 下 ：一、许可依据1、中华人民共和国行政许可法2、公共场所卫生管理条例3、公共场所卫生管理条例实施细则4、生活饮用水卫生监督管理办法5、公共场所集中空调通风系统卫生管理办法6、上海市生活饮用水二次供水卫生管理办法7、公共

8、场所相关卫生标准（GB966396731996，GB161531996）8、生活饮用水卫生标准（GB5749-2006）9、公共场所卫生监测技术规范（GB/T17220-1998）二、许可条件 （一 ）经 营 场 所 内 部 布 局 及 卫 生 设 施 的 设 置 应 符 合 上 述 法 律 、法 规 、规 章 、标准 及 规 范 性 文 件 的 规 定 。（二 ）公 共 场 所 经 营 者 应 当 按 照 卫 生 标 准 、规 范 的 要 求 对 公 共 场 所 的 空 气 、微小 气 候 、水 质 、采 光 、照 明 、噪 音 、顾 客 用 具 等 进 行 卫 生 检 测 ，检 测 结 果

9、 应 符 合 相应 的 国 家 卫 生 标 准 、规 范 的 要 求 。（三 ）公 共 场 所 经 营 者 应 当 设 立 卫 生 管 理 部 门 或 者 配 备 专 （兼 ）职 卫 生 管 理 人员 ，具 体 负 责 本 公 共 场 所 的 卫 生 工 作 ，建 立 健 全 卫 生 管 理 制 度 和 卫 生 管 理 档 案 。（四 ）公 共 场 所 从 业 人 员 应 当 在 取 得 有 效 健 康 合 格 证 明 后 方 可 上 岗 。三 、许 可 办 理公 共 场 所 经 营 者 应 向 经 营 场 所 所 在 地 卫 生 行 政 部 门 提 出 申 请 ，并 如 实 提 供 以下 资 料 ：