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JSJL187-2016A电梯定期检验申请书沈阳特种设备检测研究院 ：我单位在用的电梯 台，将到下次检验周期，依据中华人民共和国特种设备安全法 、 电梯监督检验和定期检验规则 、 电梯使用管理与维护保养规则 、 特种设备注册登记与使用管理规则的有关规定，我单位电梯已经进行自检，结论“合格” 。现使用资料已按电梯定期检验资料列表准备完毕，申请定期检验。联系人 ，联系电话：。 电梯定期检验资料列表：电梯使用单位（公章）申请日期： 年 月 日（注：该日期为送交申请书至沈阳特种设备检测研究院日期）由检验机构填写：指派检验人员： 日期： 资 料 名 称 备注（ 1） 使用登记资料，内容与实物相符1）制造资料2）安装资料3）改造、重大维修资料（如涉及）4）监督检验报告5）定期检验报告6）日常自行检查与使用状况记录7）日常维护保养记录8）年度自检报告9）应急救援演习记录（2）安全技术档案，至少包括：10）运行故障和事故记录（3）以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度（4）与取得相应资质单位签订的日常维护保养合同（5）按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证（6）维修保养单位资质证明（复印件加盖维保单位公章）使用资料（7）外埠维保单位在沈保养的备案书（如涉及）
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