骨质疏松性骨折及其危险因素的流行病学调查表.doc

1、髋部骨折及其危险因素的流行病学调查表1. 研究中心 名称_ 编号_ 2. 调查时间 _ _年_ _月_ _日 _ _ _3. 调查员姓名 签字随访资料及一般情况4. 应调者 姓名_ 编号_ 电话手机5可联系的亲属或朋友 姓名_ 电话6 您是何时出生的？ _ _年_ _月_ _日 _ _ _7 您在北京居住了多少年？ _ _年 8 您的文化程度？1 小学,2 初中,3 高中,4 大学,5 研究生 9. 您现在退休了吗？ 1=是，2否 91. 从哪一年开始退休的？ _ _ _ _年 _10. 您主要从事什么工作？（如已经退休，请填退休前的工作）1工人，2农或渔民，3管理人员，4科技人员，5商人，6

2、服务行业，7=职员，8军人，9手工业者，10家务，11其他11. 您工作的劳动强度？（如已经退休，请填退休前的工作）1=经常坐着（如 读书、开会、聊天， 手工缝纫，伏案工作，坐着写字，开小车或坐汽车、火车(有座)飞机或类似强度的劳动） ，2轻体力劳动（站立(车上站着)，购物(5kg) ，做饭，熨衣，在平的硬地面上慢走路， 演奏乐器等或类似强度的劳动） ，3中体力劳动（整理房间，园艺，洗衣或洗碗(手洗)，照看小孩，在平的硬地面上快走，打扫、擦抹、吸尘、抹灰、擦窗子，脚蹲缝纫机，买菜、买粮(5kg)或类似强度的劳动） ，4重体力劳动体育运动(游泳、跑步、羽毛球、排球、篮球)，负重骑车，搬运重物，劈

3、木材，铲煤(锅炉工)，举重或类似强度的劳动。 ）111 您每天购物采取的主要交通方式？ 1=骑车2=步行3=坐公共汽车4=乘出租车5=其它12. 您现在的身高？（请现场测量并重复测量一次）_ _ _ CM 13. 您年轻时的身高？ _ _ _ CM 14. 您现在的体重？（请现场测量并重复测量一次）_ _kg 15. 您 30 岁时的体重？ _ _kg 16 您现在的视力？请现场测量一次。 _ _ 17. 您是髋部骨折的患者吗？ 1=是，2=不是（如答 2 请跳至 18） 171 您的髋部骨折的位置是？ 1=左，2=右，3=双侧 172 髋部骨折的类型是？ 1=股骨颈，2=粗隆间，3=混合型

4、173 发生在什么时候？ _ _年_ _月_ _日 174 您发生本次髋部骨折的原因是？ 1=自己摔倒，2=轻微外力碰撞，3=严重外力碰撞，4=车祸，5=其他18 您摔倒过吗？若有请注明时间. 1=有，2没有（若答 2 请跳至 19） 181 您以什么姿势摔倒？1=向前，2=向后，3=左侧，4=右侧（可做必要的文字说明） 182 发生在什么场所？发生场合 1=家中室内，2=工作单位或商场室内，3=室外，4=其他，5=不知道19 您以往骨折过吗？ 1=有，2没有，3=不知道（答案为“1”者请于此处加填附表 1 中的第一部分，应调者本人骨折情况，骨折事件请按发生的时间顺序依次填写）20 您的家人有

5、过骨折吗？ 1=有，2没有，3=不知道（答案为“1”者，请于此处加填附表 1 中的第二部分）生活和运动习惯21. 您经常喝牛奶吗？ 1 =是，2 =否（如答 2 请跳至 22 题） 211. 如果是，平均每天喝多少? 11 斤 212 喝牛奶总共多少年了？ _ _年 22. 您经常是否喝酸奶？ 1 =是，2 =否（如答 2 请跳至 23 题） 221. 如果是，平均每天喝多少? 11 斤 222 喝酸奶总共多少年了？ _ _年 23 您经常吃钙片（补钙）吗？ 1 是，2 否（如答 2 请跳至 24 题） 231 如果是，您经常吃哪种钙片？ 1 钙尔奇,2 乐力，3 凯思立，4 协达利，5 葡萄

6、糖酸钙，6 其它232 平均每天吃几片？ 1 半片，2 一片，3 两片，4 三片，5 四片，6 其它 233 您经常吃钙片有多少年？ _ _年 24 您经常吸烟吗？ 1 =是，2 =否（如答 2 请跳至 25 题） 241. 您吸烟共有多少年？ _ _年 242 您平均每天抽几支烟？ 1.小于 5 支，2.6-10 支，3.11-15 支，4.15-20 支，5.20支25 您经常喝咖啡吗？ 1 =是，2 =否（如答 2 请跳至 26 题） 251 喝咖啡共有多少年？ _ _年 252 您平均每天喝多少杯咖啡？ 1.1 杯，2.2-5 杯， 3. 5-10 杯，4.10 杯 26 您经常喝酒吗

7、？ 1 =是，2 =否（如答 2 请跳至 27 题，如答 1 视其情况从26.1.1 到 26.3.2 中选答）2611. 喝啤酒共有多少年？ _ _年 2612 您平均每天喝多少啤酒？ 1半瓶，31 瓶，42 瓶 2621 喝葡萄酒共有多少年？ _ _年 2622 您平均每天喝多少葡萄酒？ 1.1 杯，2.2-5 杯， 3. 5-10 杯，4.10 杯 2631 喝白酒共有多少年？ _ _年 2632 您平均每天喝多少白酒？ 1 小于 1 两，2 1-2 两， 3 2-3 两，4 大于 3 两 27 您平均每天在户外多长时间？ 12 小时 28. 通常您每天做家务多长时间？ 12 小时 29

8、. 通常您每天锻炼多长时间？ 12 小时 请分类描述如下：291. 每天步行多长时间？ 12 小时 292 每天慢跑多长时间？ 12 小时 293 每天跳舞或打拳多长时间？ 12 小时 294 其它运动 1_ 12 小时 其它运动 2_ 12 小时 患病和服药情况30 您是否患有以下疾病？ 1 =是，2 =否 病名（详述） 患病时间301 高血压 _ _ 年 302 冠心病 _ _ 年 303 糖尿病 _ _ 年 304 类风湿关节炎 _ _ 年 305 甲亢 _ _ 年 306 哮喘、COPD _ _ 年 307 慢性肝病 _ _ 年 308 慢性肾病 _ _ 年 视力下降的疾病：1=白内障

9、；2=青光眼；3=其它 _ 309 其它 1（ ） 其它 2（ ）31. 您是否使用过下列药物 1 =是，2 =否 311. 抗癫痫药 1=没服过，2=正在服，3=曾服过 312 抗凝剂 1=没服过，2=正在服，3=曾服过 313 甲状腺激素 1=没服过，2=正在服，3=曾服过 314 糖皮质激素 1=没服过，2=正在服，3=曾服过 315 镇静催眠药 1=没服过，2=正在服，3=曾服过 中药 1=没服过，2=正在服，3=曾服过 316 如正在或曾经使用请详细说明1.药名_ 剂量_ 疗程_月2.药名_ 剂量_ 疗程_月3.药名_ 剂量_ 疗程_月4.药名_ 剂量_ 疗程_月 5.药名_ 剂量_

10、 疗程_月 6.药名_ 剂量_ 疗程_月 7.药名_ 剂量_ 疗程_月 8.药名_ 剂量_ 疗程_月 9.药名_ 剂量_ 疗程_月 10 药名_ 剂量_ 疗程_月 骨质疏松的症状、知晓和诊治情况您是否具有以下症状？32. 腰、背痛？ 1=是，2=否（若答 2 请跳至 33 题） 321 如果有，患病多少年了？ _ _ 年 33 腿痛？ 1=是，2=否（若答 2 请跳至 34 题） 331. 如果有，患病多少年了？ _ _ 年 34 腿抽筋？ 1=是，2=否（若答 2 请跳至 35 题） 341. 如果有，患病多少年了？ _ _ 年 35 驼背？ 1=是，2=否（若答 2 请跳至 36 题） 3

11、51. 如果有，患病多少年了？ _ _ 年 36 下肢无力或瘫痪？ 1=是，2=否（若答 2 请跳至 37 题） 361. 如果有，患病多少年了？ _ _ 年 37 夜间翻身困难？ 1=是，2=否（若答 2 请跳至 38 题） 371 如果有，患病多少年了？ _ _ 年 38 您是否听说过骨质疏松症？ 1=是，2=否（若答 2 请跳至 39 题） 381. 您是通过什么途径了解骨质疏松症的？ 1媒体，2健康教育课，3听人说过，4医务人员告知，5其他39 您是否做过骨密度检查？ 1=是，2=否 40 您是否被诊断过骨质疏松症？ 1=是，2=否（若答 2 请跳至 41 题） 401 您是如何被诊断

12、骨质疏松的？ 1=骨密度检查，2X 线照相，3因为骨折，4其他41 您是否接受过防治骨质疏松的药物？ 1=是，2=否（如答 2 请跳至 42 题，如答 1 请详细填下面的空。 ）411 双膦酸盐 1=没服过，2=正在服，3=曾服过 412 雌孕激素 1=没服过，2=正在服，3=曾服过 413 降钙素 1=没服过，2=正在服，3=曾服过 414 雌激素受体调节剂 1=没服过，2=正在服，3=曾服过 415 活性维生素 D 1=没服过，2=正在服，3=曾服过 416 氟化物 1=没服过，2=正在服，3=曾服过 417 正在或曾经使用请详细说明1.药名_ 剂量_ 疗程_月2.药名_ 剂量_ 疗程_月

13、3.药名_ 剂量_ 疗程_月4.药名_ 剂量_ 疗程_月 5.药名_ 剂量_ 疗程_月 6.药名_ 剂量_ 疗程_月 7.药名_ 剂量_ 疗程_月 8.药名_ 剂量_ 疗程_月 9.药名_ 剂量_ 疗程_月 10 药名_ 剂量_ 疗程_月 生活质量自我估价（SF36）42 总体来讲，您的健康状况是： 1=极好，2= 很好，3=好，4=大一般，5=差 43. 跟前一年相比，您觉得您现在的健康状况是：1好得多，2好些，3差不多，4差一些，5差多了下列形式的活动是你以前可以完成的，你现在的健康状况是否限制你做这些活动，如果有的话，程度如何？44 较强的体力活动，如跑步，举重，参与用力的运动1严重受限

14、，2有点受限，3一点也不 45 中等强度活动，如搬动桌子，使用吸尘器，打保龄球或高尔夫球？1严重受限，2有点受限，3一点也不 46 举起或搬运杂货 1严重受限，2有点受限，3一点也不 47 爬数层楼梯 1严重受限，2有点受限，3一点也不 48 爬一层楼梯 1严重受限，2有点受限，3一点也不 49 弯腰 跪地 或俯屈 1严重受限，2有点受限，3一点也不 50 行走超过一英里（三里地？） 1严重受限，2有点受限，3一点也不 51 行走过 500 米？ 1严重受限，2有点受限，3一点也不 52 行走过 200 米？ 1严重受限，2有点受限，3一点也不 53 自己洗澡或穿衣服？ 1严重受限，2有点受限

15、，3一点也不 在过去一个月里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康状况而出现以下问题？54 减少了工作或其它活动的时间 1=有，2= 没有 55 本来想要做的事情只能完成一部分 1=有，2= 没有 56 做工作或其它事情不如平时仔细 1=有，2= 没有 57 做工作或其他活动时存在困难（如：花费了额外的时间） 1=有，2= 没有 在过去一个月里，您的工作和日常活动有没有因为情绪 (如感到沮丧或者忧虑)而出现以下问题？58 减少了工作或其它活动的时间 1=有，2= 没有，3=不能肯定 59 本来想要做的事情只能完成一部分 1=有，2=没有，3=不能肯定 60 做工作或其它事情不如平时仔细 1=有

16、，2=没有，3=不能肯定 61 在过去一个月里，您的身体或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社交活动？1=毫无影响，2=有很少影响，3=有一些影响，4=有较大影响，5=有极大影响62 在过去一个月里，您有身体上的疼痛吗？ 1=完全没有，2=很轻微，3=轻微，4=有一些，5=较重，6=非常剧烈63 在过去一个月里，您身体上的疼痛在多大程度上影响了您的正常工作 (包括上班工作和家务劳动)？1=毫无影响，2=有很少影响，3=有一些影响，4=有较大影响，5=有极大影响以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何64 您觉得自己充满活力吗？ 1=常常如此，2=大部分时

17、间，3=相当多时间，4=有时，5=偶尔，6=从来没有65 您是一个精神紧张的人吗？ 1=常常如此，2=大部分时间，3=相当多时间，4=有时，5=偶尔，6=从来没有66 您觉得垂头丧气，什么事都不能使您振作吗？ 1=常常如此，2=大部分时间，3=相当多时间，4=有时，5=偶尔，6=从来没有67 .您觉得平静吗？ 1=常常如此，2=大部分时间，3=相当多时间，4=有时，5=偶尔，6=从来没有68 您精力充沛吗？ 1=常常如此，2=大部分时间，3=相当多时间，4=有时，5=偶尔，6=从来没有69 您感到闷闷不乐或忧郁吗？ 1=常常如此，2=大部分时间，3=相当多时间，4=有时，5=偶尔，6=从来没有

18、70 您感到筋疲力尽吗？ 1=常常如此，2=大部分时间，3=相当多时间，4=有时，5=偶尔，6=从来没有71 您是个快乐的人吗？ 1=常常如此，2=大部分时间，3=相当多时间，4=有时，5=偶尔，6=从来没有72 您感到劳累吗？ 1=常常如此，2=大部分时间，3=相当多时间，4=有时，5=偶尔，6=从来没有73 您的健康限制了您的社交活动(如走亲访友)吗？ 1=常常如此，2=大部分时间，3=相当多时间，4=有时，5=偶尔，6=从来没有74 我好像比别人更容易生病 1=肯定对，2=大致对，3=不知道，4=大致不对，5=肯定不对75 我跟我认识的人一样健康 1=肯定对，2=大致对，3=不知道，4=

19、大致不对，5=肯定不对76 我认为我的健康状况在变坏 1=肯定对，2=大致对，3=不知道，4=大致不对，5=肯定不对77 我的健康状况非常好 1=肯定对，2=大致对，3=不知道，4= 大致不对，5=肯定不对附表 1.骨折情况膝大腿脚 或 脚 趾 颈锁骨上臂肘背下部骨盆髋骨大腿膝踝部脚或脚趾背上部肋骨或胸骨前臂(包括腕部)手或指(不包括腕部)小腿说明：骨折部位1=肋骨或锁骨，2=上臂骨折，3=前臂骨折， 4=手（包括腕部） ，5=骨盆，6=髋部，7=大腿（不包括髋部） ，8=小腿，9=脚（包括踝部） ，10=脊柱，11=颅骨1 您共有几次骨折？_ _次 第一次 发生时间 _ _ _ _年 发生原

20、因 1=自己摔倒，2=轻微外力碰撞，3=严重外力碰撞，4=车祸，5=其他 发生场合 1=家中室内，2=工作单位或商场室内，3=室外，4=其他，5=不知道 （请填部位及左右）骨折部位 _ _ ，_ _（01=左，02=右，03=双侧）骨折部位 _ _ ，_ _（01=左，02=右，03=双侧）骨折部位 _ _ ，_ _（01=左，02=右，03=双侧），第二次 发生时间 _ _ _ _年 发生原因 1=自己摔倒，2=轻微外力碰撞，3=严重外力碰撞，4=车祸，5=其他 发生场合 1=家中室内，2=工作单位或商场室内，3=室外，4=其他，5=不知道 骨折部位 _ _ _ _（01=左，02=右，03

21、=双侧）骨折部位 _ _ _ _（01=左，02=右，03=双侧）骨折部位 _ _ _ _（01=左，02=右，03=双侧）第三次 发生时间 _ _ _ _年 发生原因 1=自己摔倒，2=轻微外力碰撞，3=严重外力碰撞，4=车祸，5=其他 发生场合 1=家中室内，2=工作单位或商场室内，3=室外，4=其他，5=不知道 骨折部位 _ _ _ _（01=左，02=右，03=双侧）骨折部位 _ _ _ _（01=左，02=右，03=双侧）骨折部位 _ _ _ _（01=左，02=右，03=双侧）第四次 发生时间 _ _ _ _年 发生原因 1=自己摔倒，2=轻微外力碰撞，3=严重外力碰撞，4=车祸，

22、5=其他 发生场合 1=家中室内，2=工作单位或商场室内，3=室外，4=其他，5=不知道 骨折部位 _ _ _ _（01=左，02=右，03=双侧）骨折部位 _ _ _ _（01=左，02=右，03=双侧）骨折部位 _ _ _ _（01=左，02=右，03=双侧）第五次 发生时间 _ _ _ _年 发生原因 1=自己摔倒，2=轻微外力碰撞，3=严重外力碰撞，4=车祸，5=其他 发生场合 1=家中室内，2=工作单位或商场室内，3=室外，4=其他，5=不知道 骨折部位 _ _ _ _（01=左，02=右，03=双侧）骨折部位 _ _ _ _（01=左，02=右，03=双侧）骨折部位 _ _ _ _（01=左，02=右，03=双侧）家中其他人骨折的情况2. 您的父母或其他直系亲属是否发生过骨折？1=有，2没有，3不知道 21. 如果是，谁发生了骨折？1=父亲，2母亲，3父母亲，4 兄弟姐妹 22 父（母）亲发生骨折时多大岁数？ _ _岁 附表二：如果为女性，请回答下面的问题