海南省基本医疗保险跨省异地就医.DOC

1、海南省基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程（试行）第一章 总 则第一条 为推进参保人员异地就医住院医疗费用联网结算，加强异地就医管理，提高服务水平，根据人力资源社会保障部 财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知（人社部发2016120 号）、海南省人力资源和社会保障厅 海南省财政厅转发人力资源社会保障部 财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知（琼人社发2017103 号）及相关配套文件规定和要求，制定本规程。第二条 本规程所称跨省异地就医是指参保人员在省外异地定点医疗机构住院发生的诊疗行为。第三条 本规程适用于基本医疗

2、保险参保人员跨省异地就医直接结算经办管理服务工作。第四条 跨省异地就医直接结算工作实行统一管理、分级负责。省社保局负责完善省级异地就医结算管理功能，统一组织协调并实施跨省异地就医管理服务工作；各市县、洋浦社保局按要求做好跨省异地就医经办工作。第五条 跨省异地就医费用医保基金支付部分实行先预付后清算。预付金原则上来源于各市县、洋浦医疗保险基金。第六条 各地要优化经办流程，实现跨省异地就医参保人员持卡就医结算。可将公务员医疗补助、补充医疗保险、城乡居民大病保险及城乡医疗救助等纳入“一单制”结算。第二章 范围对象第七条 参加基本医疗保险的下列人员，可以申请办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算。（一）

3、异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。（二）异地长期居住人员：指在异地居住生活 6 个月以上的退休人员、城镇居民。（三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作3 个月以上的人员。（四）异地转诊人员：指因病情需要，按政策规定办理转诊手续的人员。 第三章 登记备案第八条 参保地社保局按规定及时为参保人员办理登记备案手续，可以探索网站、手机 APP 等多种形式办理。参保地社保局收到异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员提交的跨省异地就医申请时，经办人员应即时审核确认，填写生成海南省跨省异地就医登记备案表（附件），海南省基本医疗保险参保人员转诊异地

4、结算申请表（附件 2）。第九条 跨省异地就医备案人员信息变更。（一）已完成异地就医备案的人员，若异地居住地、定点医疗机构、联系电话等信息发生变更，或转诊人员在异地医疗期间如需再次转院或入院，直接向参保地社保局提供相关资料申请变更，并经其审核确认。（二）异地就医人员的待遇享受状况变更，如暂停、恢复、终止等，参保地社保局必须及时办理。第十条 参保地社保局应将跨省异地就医参保人员备案信息及时备案至省业务经办系统，省异地就医结算系统实时上传至部异地就医结算系统。第四章 就医管理第十一条 省社保局应按照合理分布、分步纳入的原则，在省内基本医疗保险定点医疗机构范围内，选择确定跨省异地就医定点医疗机构（以下

5、简称定点医疗机构），并统一签订异地就医结算服务协议。第十二条 异地转诊人员办理异地就医备案手续时，需提供海南省基本医疗保险参保人员转诊异地结算申请表，以下简称转诊申请表，在跨省异地定点医疗机构范围内确定一家转诊的定点医疗机构。社保局负责人确认后，在申请表上签署意见，盖章并备案登记。经社保局确认通过的转诊申请表，于签署意见当日起生效，有效期限为三个月。转诊治疗如超过三个月，凭转诊申请表复印件，提前向参保地社保局申请延期。第十三条 异地就医人员应持社会保障卡就医，执行异地就医定点医疗机构就医流程和服务规范。第十四条 定点医疗机构应对异地就医患者进行身份识别，确认相关信息，为异地就医人员提供优良的医

6、疗服务。省社保局负责医疗费用具体审核。第五章 预付金管理第十五条 预付金是参保地社保局通过财政专户预付给就医地省级财政专户用于支付参保地异地就医人员医疗费用的资金，原则上按可支付上年度两个月异地就医医疗费用的额度核定，按年清算。预付金在省级基本医疗保险财政专户中产生的利息归职工基本医疗保险基金所有。第十六条 预付金建立之初由参保地社保局根据 2016年跨省异地就医医保基金支付金额核定预付金额度并在省异地就医结算系统录入 2017 年预付金初始额度，省社保局汇总确认，生成海南省跨省异地就医预付金付款通知书（附件 3），各社保局通过省异地就医结算系统下载海南省跨省异地就医预付金付款通知书，于 5

7、个工作日内以电子（扫描成电子文件通过省财政专网传输，下同）或以书面形式提交给同级财政部门，同级财政部门在 10 个工作日内将本统筹区预付金划入省级财政专户；同时以书面形式反馈社保局，各社保局在省异地就医结算系统中做出已支付标识。省社保局确认预付金足额到账后，即开通市县参保人通过国家异地就医系统跨省就医功能。第十七条 省社保局每年根据国家异地就医系统生成的全国跨省异地就医费用预付金明细表，核定省内各市县（地区）本年度预付金调整额度，生成海南省跨省异地就医费用预付金明细表（附件 4）。第十八条 各社保局在收到预付金额度调整通知书后，于 5 个工作日内以电子或书面形式提交同级财政部门。各级财政部门在

8、 10 个工作日内将本统筹区预付金调整额度划入省级财政部门。第十九条 省级财政部门在规定期限内未收到参保地拨付的预付金或预付金紧急调增资金、清算资金，省社保局可暂停该参保地跨省异地就医直接结算。各社保局应及时上缴跨省异地就医预付及清算资金，避免发生跨省异地就医结算暂停问题。第六章 医疗费用结算第二十条 参保人员出院时，按照医疗机构出具的跨省异地就医住院结算单（附件 5）结清应由个人承担的费用；属于医保基金支付的费用，由省社保局与定点医疗机构按协议结算。参保人员因故全额垫付医疗费用的，相关信息由医疗机构上传，医保基金支付的费用回参保地按规定报销。第二十一条 我省定点医疗机构在参保人就医出院结算时

9、，应即时上传就医结算信息至省异地就医结算系统，省社保局在参保人出院结算后 5 日内将医疗费用明细上传国家异地就医结算系统。第二十二条 省社保局应当在次月 20 日前完成与异地定点医疗机构对账确认工作，并按协议约定，按时将确认的费用拨付给医疗机构。第二十三条 省社保局负责结算在本省发生的异地就医医疗费。第七章 医疗费用清算第二十四条 每月 25 日前，各社保局在省级异地就医结算系统查询并确认本级以下清算信息：海南省跨省异地就医费用清算表（附件 6）、海南省跨省异地就医应付医疗费用清算表（附件 6-1）、海南省跨省异地就医职工医保基金支付明细表（附件 6-2）、海南省跨省异地就医居民医保基金支付明

10、细表（附件 6-3）。第二十五条 各社保局通过省异地就医结算系统下载海南省跨省异地就医费用付款通知书（附件 7）后，于5 个工作日内以电子或书面形式提交各级财政部门，财政部门在确认跨省异地就医资金缴入省级财政专户后，以书面形式反馈同级社保局，社保局将基本医疗保险基金支出金额、公务员医疗补助基金支出金额等转入同级财政专户，各社保局在省异地就医结算系统中做出已支付标识。第八章 稽核监督第二十六条 各社保局应当建立异地就医人员的投诉渠道，及时受理投诉并将结果告知投诉人。对查实的重大违法违规行为按相关规定执行,并逐级上报。第二十七条 各社保局应将异地定点医疗机构服务质量纳入本地日常考核范围，发现异地就

11、医人员有严重违规行为的，应暂停其直接结算，同时逐级上报省、部相关部门与参保地协调，由参保地相关部门根据规定进行处理。第二十八条 省社保局将异地就医结算纳入年度联合考核范围，按照海南省城镇从业人员基本医疗保险定点医疗机构服务质量考核考评办法（琼社保20137 号）等相关规定对异地定点医疗机构进行考核。第九章 附 则第二十九条 省社保局对跨省异地就医医疗费用结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。第三十条 异地就医业务档案由各社保局按其办理的业务进行保管。第三十一条 本规程由海南省社会保险事业局负责解释。第三十二条 本规程自印发之日起实施。附件：1.海南省跨省异地就医登

12、记备案表2.海南省基本医疗保险参保人员转诊异地结算申请表3.海南省跨省异地就医预付金付款通知书4.海南省跨省异地就医费用预付金明细表5.海南省跨省异地就医住院结算单6.海南省跨省异地就医费用清算表 6-1.海南省跨省异地就医应付医疗费用清算表6-2.海 南 省 跨 省 异 地 就 医 职 工 医 保 基 金 支 付 明 细表6-3.海 南 省 跨 省 异 地 就 医 居 民 医 保 基 金 支 付 明 细表7.海南省跨省异地就医费用付款通知书附件 1海南省跨省异地就医登记备案表姓 名 性 别 险种1.职工医保2.城乡居民医保3.城镇居民医保4.新农合人员类别1.异地安置退休人员 2.异地长期居

13、住人员3.常驻异地工作人员4.异地转诊人员登记类别 1.新增2.变更社会保障号码 社会保障卡卡号 (可选）参保地 家庭住址 异地联系地址联系电话 1 联系电话 2 转往省（市、区） 地区(市、州) 县（区） 温馨提示尊敬的参保人，选择异地就医联网即时结算，执行就医地医保目录，与参保地的报销结果可能存在差异，如您接受报销结果的差异，请确认。签名确认：本人（被委托人）签名填表日期 社保局: 经办人： 经办日期:附件 2海南省基本医疗保险参保人员转诊异地结算申请表姓 名 性别 年龄身份证号码 联系电话工作单位转出医院转往医院转出理由主要症状与诊断主管医生签名：转出医院科室意见（负责人签名）转出医院医保部门意见（签名、盖章）温馨提示：尊敬的参保人，选择异地就医联网即时结算，执行就医地医保目录，与参保地的报销结果可能存在差异，如您接受报销结果的差异，请确认。患者（家属）签名确认：