湖北省临床药学重点专科评分标准.doc

1、1湖北省临床药学重点专科评分标准（试行）一、本标准分六个部分，实行量化千分制，其中“组织与管理” 占 90 分， “基础条件”占 160 分， “药品质量与安全”占 230 分， “药 学服务能力与水平”占 230 分,“人才队伍建设” 占 190 分， “教学、科研与制剂”占 100 分。二、标准中的相关技术指标，如无特别注明，均指评估时上一年度的数据。三、标准中部分指标内容可累积计分，但最后得分不超过标准分。四、学科带头人是指具有正高级职称、临床药学水平高、教学和科研组织管理能力强、能带动学科持续发展和梯队建设的专科负责人。五、学科骨干是指在专科内某一专业发展方向具有较高学术和技术水平、作

2、为学科带头人后备力量的高级职称人员。六、本标准中包括的人员是指人事关系或执业地点在所在医院的人员。其中聘用人员是指在本单位执业注册并履行职责 1 年以上、年工作时间 8 个月以上。本标准中的“创新项目” 指省内尚无先例。七、此标准用于答辩评审和现场检查。检查内容中标明“” 符号的，为“一票否决”项目。评审中出现“一票否决 ”时，该项 所在的部分得分为零， 该机构两年内不得再次参评。2序号 检查内容 标准分 评 分 标 准 检查方法一 组织与管理 90 5 成立药事管理与药物治疗学委员会并有正式文件得 3 分；人员组成、工作职责符合有关规定得 2 分。没有按规定设 置管理组织不得分。 查阅文件和

3、资料管理组织及职能5 药事管理职能健全、完善、可操作性强得 3 分；符合相关法律法规得 3 分。 查阅文件和资料1 组织机构工作开展 5 医院药事管理与治疗委员会全体会议会议4 次得 2 分；原始会议记录文件完整得 3 分；全体会议1 次、专题会议2 次不得分。 查阅会议资料和纪要10有落实药事管理相关法律法规的措施、文件、制度、记录等资料得 5 分。医疗管理部门、药学部门和临床科室等负责人及相关人员的药事管理法律、法规（药品管理法、医 疗机构药事管理规定、处方管理办 法等）知晓率达 100%得 5 分，80%以上得 3 分，小于 80%不得分。查阅文件和资料。现场抽查考核医疗管理部门、药学部

4、门和临床科室等负责人及相关人员各 1-2 名。落实相关法律法规 医院药事管理和临床用药出现违法或严重违规行为的一票否决。查阅近三年的文件和资料10制定相应的工作制度（药品购进、验收、 储存、养护、出库、调配、使用等 环节的管理与岗位职责；特殊药品管理制度；国家基本药物制度；药品效期的管理制度；处方管理制度；药品质量事故的处理和报告制度；药品不良反应、用 药错误 和药品损害监测报告的管理制度；中药饮片制度管理制度；药品拆零管理制度；突发与危急事件处置管理制度；处方药及抗菌药使用管理制度；安全卫生管理；设施设备使用的管理制度等 14 项方面内容）得 10 分 ，差 一 项 扣 1 分 ，扣 完 为

5、 止 。查阅文件和资料，实地查看。2 科室管理制度及岗位职责5 岗位职责明确，分工合理得 3 分，不合理不得分。相关岗位操作规程和工作记录完整得 2 分，不完整不得分。 查阅文件和资料3 发展环境 专科建设发展规划 10 有完善和可行的全院临床药学发展规划，有明确的思路、目标和措施。规划合理、执行效果好得 10 分；无组织机构不得分，无 规划不得分。 规划不合理酌情 给分。 查阅文件和资料3序号 检查内容 标准分 评 分 标 准 检查方法3 发展环境 医院支持 40院领导重视药学专业发展，定期开会或 查找药学工作中的 问题，有 资料、有记录得 5 分。医院在药学人才队伍建设、药 学服务改善、加

6、 强药学工作具有可行的支持措施得 5 分。对药学服务能力和技术提高有具体措施（如培训、考核和 继续 教育等）得 5 分。依法保障药学工作人员合法权益，采取有效的 卫生防护措施和医 疗保健措施得 5 分。前三年医院对专科的基础建设、临床 药学服务和应用研究的经费 （不包括设备投入）投入每年平均不低于 50 万元人民币得 20 分，不达 标不得分。查阅账簿、报表、文件和资料二 基础条件 160 机构没有设置相应的药学部及二级科室的一票否决。 查看文件和资料专科设置20 满足药学实际工作需要，设置相 应部门，包括： 办公室、药库、门诊调剂室、住院调剂室、临床药学、质量监控室和制剂 室等得 20 分。

7、每少一 项扣 5 分，扣完为止。 实地查看5 专科布局体现以病人为中心，其功能与任 务相匹配得 10 分。 实地查看4设置与布局专科布局5 专科的面积和工作流程合理，能 够保障其正常工作得 3 分； 设置工作区与非工作区得2 分。 实地查看门诊调剂室 20日门诊量 1501-2500 人次，调剂室面积 200-280。日门诊量 2500 人次以上，每增加 1000 人次，调剂面积递增 60；日门诊量 4500 人次以上，每增加 1000 人次，调剂面积递增 40.上述面积在标准区间得 20 分。不在 标准区 间不得分。核定门诊量并实地查看住院调剂室 20病床 501-1000 张，调剂室面积

8、180-280；病床 1000 张 以上，每增加 100 张床位，调剂室面积递增 20。设置有静脉用 药集中调配中心（室）、对静脉用药实行集中调配的，住院调剂室的面积应减少约 30；只对危害药物和肠道外营养液实施集中调配的，应根据其调配规模和工作量减少 5-10。上述面积在标准区间得 20 分。不在标准区间不得分。核定病床数并实地查看5房屋面积药品库 20病床 501-1000 张和门诊量 1000-2000 人次/ 日：药库面积 300-400 ；病床 1000 张和门诊量 2000 人次/日以上，每增加 150 张床或者门诊量 1000 人次/日，药库面积在400基础上递增 30。达到上述

9、 标准得 20 分，不达 标准不得分。核定机构病床和门诊人次，实地检查。4序号 检查内容 标准分 评 分 标 准 检查方法静脉用药调配中心（室）10根据医院静脉用药调配中心的规模和每日集中调配工作量以及静脉用药集中调配质量管理规范的有关规定，配备 与开展静脉用药集中调配相适宜的 设备与设施得 5 分。每日调配 1001-2000 袋(瓶) ：调配中心面积 300-500 ；每日调配 2001-3000 袋(瓶)：调配中心面积 500-650；每日 调配 3001 袋( 瓶)以上，每增加 500 袋(瓶)递增 30，达到上述标准得 5 分，达到部分 标准得 3 分。上述条件不具备，酌情减分。实地

10、查看临床药学服务 10有 办 公 室 、临床药学实验室、临 床 药 师 工 作 室 、药 学 信 息 室 、药 品 质 量 控 制 室 及 必 要 的 学习 生 活 区 等 ，能满足临床药学需要，可开展 临床药学相关试验 研究， 总面积不少于500得 10 分，不达标不得分。无 相 对 独 立 的 工 作 场 所 和 面 积 不 得 分 。实地查看5 房屋面积其他基础条件 10 中药饮片调剂室及其药库面积，按照国家中医 药管理局的 规定执行得 10 分。 实地查看基本设施与设备 20配备药品冷藏柜、麻醉和第一 类精神药品专用柜、 药品专用 储存柜、温湿度控制系统、血药浓度监测设备、计算机、打印

11、机、分析天平、 显微镜、酸度计、紫外可见分光光度计、大窗口或柜台式发药系统和门诊调剂室发药显示屏等得 20 分。上述基本设施不全不得分。实地查看临床药学设施设备 10相关设备设施满足需要，配备 TDM 检测仪器(如 HPLC、LC-MS/MS)、个体化用药基因检测仪器(如 PCR 仪、基因测 序仪) 、药物信息化管理系统，得 10 分；缺一项，扣 3 分，扣完为止。实地查看6 设备设施医院制剂设施设备 10根据配制制剂的工作量、剂型、品种和药品监督管理部门的相关 规定，配备与开展医院制剂工作相适应的设备与设施得 10 分。上述条件不具 备，酌情减分。 实地查看三 药品质量与安全 230 药品遴

12、选 10按照经本院批准的药品处方集、基本用药供应目录和 抗菌药物目录等目录制定本院采购目录，严格按照规定 实施抗菌药物目录备案制度和 临时采购规定得 10 分。一项不符合不得分。查阅相关资料，现场抽查 10 种药品，查阅药品采购记录是否符合规定。7药品遴选、采购与仓储 药品采购 10严格按照药品招标采购相关法律法规进行规范、 严格采购 ，有完 备的药品采购、验收、贮存、配发管理制度与流程，记录完整、准确得 5 分，记录不完整不得分；进药质量验查阅文件和近 2 年文档与记录，实地查看。5序号 检查内容 标准分 评 分 标 准 检查方法收制度健全，质量验收记录完整得 5 分。 记录不完整不得分。

13、发现采购、使用未经批准注册、过期、变质、失效药品情况，实行一票否决。现场抽查 10 种以上药品（门诊和住院药房分别抽查 5 种）。药品采购发现未经本院药事管理组织批准的、未 经批准注册的供药 渠道购入药品的；配制、 销售、使用未经批准的医院制剂等情况之一的一票否决。现场抽查 10 种以上药品，查阅药品采购记录是否符合规定。20中药饮片和西药分别设库得 5 分；药品库条件、 设施能满足 药品贮存要求，有适宜的空间与存储条件得 10 分；药库有防盗、防火、防尘、防潮、防盗、防鼠、防虫等基本设施得 5 分，防盗、防火、防潮、温度控制等设施，缺一 项不得分。实地查看15 设置专门冷库得 15 分，未设

14、置不得分。 实地查看5 制定病区药品存储管理制度， 药学部门定期对门诊和科室 药品进行养护和检查，有 记录、资料得 5 分。7药品遴选、采购与仓储 药品仓储10定期对库存药品进行养护和质量检查，有 记录、 资料得 4 分。化学药品、生物制剂、中成药和中药饮片分别储存，分 类定位存放得 4 分。易燃、易爆、强腐蚀性等危险药品另设仓库单独储存，并设置必要的安全措施，制定相关的工作制度和应急预案得 2 分。实地查看10有健全的药品质量管理组织和管理制度，建立 药品质量可追溯系 统得 5 分；定期进行质量自查控制和改善活动，并有原始的、完整的检查记录得 5 分，记录不全酌情给分。无制度、无记录不给分。

15、查阅资料质量管理制度10 药品质量监控人员保持其工作的相对独立性， 药品质量控制 负责人由副主任以上药师担任得 10 分。不达标不得分。 查阅资料和相关人员专业技术职称资格8药品质量监管应急药品供应机制和预案 10有规范和完备的突发事件应急药品供应机制和预案， 药学人 员知晓率80%，并有可操作性的措施得 10 分。无预案和措施不得分，药学人员知 晓率不达标不得分。查阅文件和现场考查2-3 名药学人员对预案的掌握知晓程度6序号 检查内容 标准分 评 分 标 准 检查方法5 药库和调剂室有库存药品实时管理信息系统得 5 分。 实地查看和操作信息监管系统建设 5 有基于医院信息系统的处方用药技术支

16、持系统得 5 分。 实地查看和操作饮片调剂 5 饮片调剂质量管理制度健全， 质量管理记录完整得 5 分。 查阅资料饮片贮存 5 饮片贮存符合要求，无串斗或霉 变、虫蛀等不合格 药材得 5 分。不符合酌情给分。 实地抽查 10 种以上药材饮片质量 5 饮片质量、称重符合规定，每剂误差5%得 5 分。超出 误 差标准不得分。 抽 查 5 剂 中 药 饮 片 方 剂9中药饮片质量管理饮片审核 5 有主管中药师以上专业技术人员复核处方得 5 分，不达 标 不得分。 查阅资料安全用药制度 10 具有健全的医院临床安全用药制度、 药品不良反应和药害事件 监测报告管理制度，并执行情况良好，执行记录完整得 1

17、0 分。未建立制度不得分，执行记录不完整得 6 分。 查阅资料和记录5 建立有效的药害事件处理程序， 对严重不良反应和因使用 药品对患者造成严重损害事件进行调查、分析，资料齐全、完整得 3 分。建立用 药错误监测报告管理制度得 2 分。 查阅资料和记录10药品使用安全 药害事件处理发生药害事件后未及时按规定处理程序处理， 导致患者死亡或造成中度以上 残疾的一票否决。 查阅资料和记录调剂监控 10 有药品调剂质量监控制度并执行良好，持 续定期自查改正得 10 分。制度不健全酌情扣分。 查阅资料和记录退药管理制度 5 有严格的退药管理制度，患者退回的 药品经双人审核、校 对 并有相应记录得 5 分

18、。 查阅资料和记录，现场检查。11 药品调剂处方质量管理通报制度 5制定处方质量管理通报制度， 对不合格处方和不合理用药进 行干预得 5 分；资料不全得 3 分。查阅近 1 年药师对不合理用药的干预记录、分析改进报告12 特殊 特殊药品安全 15 落实特殊药品的“三级” 管理制度，（即：药库、药房、 临床科室的三级管理）和“ 五专”（专 实地查阅资料和账册7序号 检查内容 标准分 评 分 标 准 检查方法人负责、专柜加锁、专用处方、专用账册和专册登记）得 15 分。上述 1 项未落实不得分。药品管理 发生特殊药品被盗、发生意外等刑事案件一票否决 查阅资料和记录12特殊药品管理配备与销毁 20病

19、区、急救车配备的药品品规 和数量适宜，符合 临床治疗需求得 2 分；药学部门每月开展对各病区特殊药品质量进行督导（包括小药柜）检查，检查药 品质量、数量、效期等内容，并有完整资料记录得 15 分，资料不全得 5 分；过期药品交由 药学部门统一处理，并有完整资料记录得 3 分。不达 标不得分。实地查看10 高危药品应设置专门的存放区域， 单独存放得 5 分；具有健全的高危 药品管理制度得5 分；随意放置高危药品不得分。 实地查看和查阅资料高危药品管理10 高危药品存放区域是否设有醒目标识，设置警示性提示牌得 2 分。制定高危 药品目录得 8 分。未达标不得分。 实地查看和查阅资料13高危药品管理

20、与使用 高危药品使用 10 高危药品调剂发放、注射剂浓 溶液稀释和临床使用实行双人复核制得 10 分。未 实行不得分。 实地查看和查阅资料四 药学服务能力与水平 230 门诊处方审核覆盖率 10 门诊处方审方率达 100%，得 8 分；有干预记录且有成效得 2 分。未达标酌情给分。 实地查看和查阅资料门诊药物咨询 8门诊药物设置相对独立的药物咨询室，且咨 询常态化得 3 分；配备满足咨询需要的设施得 2 分；专人咨询并有记录得 2 分；有反馈，有季度分析报告，关注患者用 药结果得1 分。未达标酌情给分。实地查看和查阅资料门诊重点患者用药交待 2 门诊重点患者，用药交待、指导率90%，且有完整用

21、 药交代得 2 分。无记录不得分。 现场查看药物信息开展 4 有药事相关工作的信息宣传报纸或杂志（药讯）得 4 分。无宣传媒介酌情给分，未 实施信息宣传不得分。 查阅相关至少 5 期宣传资料14门诊药学服务参加抗菌 5 按规定优质按时完成监测报表得 5 分。未达 标不得分。 查看资质证件和报表8序号 检查内容 标准分 评 分 标 准 检查方法药物临床应用监测网ADR/ME分析报告 5有年度严重和新发规 ADR 分析报告和改进措施，得 3 分。有 ME 报告制度，分析改 进措施，得 2 分。无报告或相关制度不得分。 查阅资料14门诊药学服务参与解决医（药）患纠纷能力3 近 2 年参与与用药相关医

22、（药）患纠纷，提供 3 份实例。 优 秀者得 3 分。 查看实例资料住院患者医嘱审核覆盖率 5 住院患者医嘱审核覆盖率 100%，得 3 分；有干预记录、且成功率90%，得 2 分。 查阅资料，实地抽查单剂量药品摆发 5病房调剂室（中心药房）实行单剂量摆发药品， 药品供应品 规符合临床诊疗需求。病房（区）基数药品管理规范得 5 分。不合格酌情 给分。 查阅资料，实地抽查住（出）院患者用药咨询 3 能独立解决患者的用药咨询，有 记录和提供实例 5 份，得 3 分。 查阅实例出院患者用药随访 3 有制度保证，提供实例 5 份，优秀者 3 分。 查阅资料临床药师参与住院患者的药物治疗10 临床药师面

23、对病房患者，实施用 药医嘱审核，参加病房大 查 房和重点患者查房。有记录和提供实例，得 10 分。 查阅资料，实地参观查房。 重点患者的药学查房和书写药历5 临床药师每日按规定对重点患者进行药学查房、 药学监护 和书写药历。有 记录和提供实例，得 5 分。 抽查 2 位药师的案例和药历参加会诊和危重患者的救治 5 参加疑难重症会诊和危重患者的救治，提供有效用药意见 得 5 分。 查阅实例资料15住院药学服务抗感染临床药师参与抗感染治疗会诊5 参加抗感染治疗会诊，提供有效用 药建议得 5 分。 查阅 10 份典型案例资料9序号 检查内容 标准分 评 分 标 准 检查方法信息与咨询服务 5 有临床

24、医师、护师提供信息与咨 询服务的书面资料或课件得 5 分；没有资料不得分。 查阅资料或课件用药干预与医务人员接受度 5 有相关数据和干预有效实例 10 份得 5 分。 查阅实例资料病房医护人员对临床药师工作满意度5 对临床药师工作及作用满意度85%、得 5 分。 80%-85%之间得 3 分。80%不得分。 抽查医师、护士各 10人。2 测定品种5 种，得 2 分，缺 1 项扣 1 分，扣完为止。TDM（治疗药物监测）测定 2 月人次50 人，得 2 分。少 10 人扣 1 分，扣完为止。2 测定品种2 种，缺 1 种扣 1 分，扣完为止。已有测定方法的药物基因组学测定 2 月人次50 人，得

25、 2 分。少 10 人扣 1 分，扣完为止。抗凝患者检测 2 月人次50 人，得 2 分。少 10 人扣 2 分，扣完为止。16个体化治疗方案设计能力个体化治疗方案设计与评估 2根据测定和检测结果设计、实 施个体化治疗方案例数60%，得 1 分；治疗成功率90得 2 分，各降低 10扣 1 分，扣完为止。实地查看和查阅资料17信息化管理信息化管理 10 建立药学信息系统、临床用药 支持系统、医 师处方提示并事前干 预、药师审方，每少 1项扣 2 分。 实地查看计划性和实效性 5有计划、已开展药学服务创新 项目并产生良好效益，得 5 分；已开展未 产生效益得 3 分；无计划、未开展不得分。 查阅

26、资料18 创新能力 新业务、新技术研究与开发能力10 有新技术、新业务并且转化能力 强，得 10 分；不达标，酌情扣分。 查阅资料19 辐射 接受（收）全国 5 评估前 3 年，按规定接受（收） 临床药师培训并考核合格，每培训 1 人得 1 分，累计得分， 查阅资料10序号 检查内容 标准分 评 分 标 准 检查方法临床药师岗位培训不超过标准分。接受（收）全国临床药师师资培训5 评估前 3 年，接受（收）临床药师师资 培养并考核合格，每培养 1 人得 1 分，累计得分，不超过标准分。 查阅资料受邀国（境）内外药学专业人员进修学习3 个月以上5 评估前 3 年， 每 1 人得 2 分。 查阅资料

27、能力对口帮扶 5 评估前 3 年，对其他各级各类 医疗机构药学部门及人员进 行帮扶、培 训及指导的，帮扶 1 家机构得 1 分，可累计加分，但不超过标准分。 查阅资料抗菌药物购用管理 30加强抗菌药物购用管理：1.抗菌药物品种原则上不超过 50 种；2.三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过 5 个品规，注射剂型不超过 8 个品规；3.碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规；4.头霉素类抗菌药物不超过 2 个品规；5.氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过 4 个品规；6.深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个品种； 全部达标得 30 分；一项不达标，减 8 分，扣完 为止。查阅机构抗菌药物供应目录20药品控制和处方点评专项处方点评 20 实施专项处方点评制度，调剂药师 按处方点评管理规范 规定优质完成 3 项专项处方点评，并改进工作，有记录与总结 1 项得 10 分。累计得分，不超过标准分。 抽查 20 份专项处方21 用药指标抗菌药物使用率和使用强度控制30抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内：1.住院患者抗菌药物使用率不超过 60%；2.门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%；查阅相关资料