计划性剖宫产临床路径.DOC

1、1计划性剖宫产临床路径（2016年县级医院版）一、计划性剖宫产临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：74.1手术编码者（二）诊断依据。根据剖宫产手术的专家共识（2014）（中华医学会妇产科学分会产科学组制定）（中华妇产科杂志2014年10月第49卷第10期）（三）选择治疗方案的依据。根据剖宫产手术的专家共识（2014）（中华医学会妇产科学分会产科学组制定）（中华妇产科杂志2014年10月第49卷第10期）。1绝对头盆不称。2胎位异常：胎儿横位、初产足月单胎臀位（估计胎儿出生体质量3 500g者）及足先露。23妊娠巨大儿者：妊娠期糖

2、尿病孕妇估计胎儿出生体质量4 250 g者。（四）标准住院日为9 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断为首选治疗方案符合：ICD-9-CM-3：74.1子宫下段剖宫产术手术编码者；2.孕妇患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）0-2天，所必须的检查项目。1.血、尿常规，血型和备血； 2.凝血功能；3.感染性疾病筛查（孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.心电图检查；5.生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；6.胎儿超声检查；7.胎儿电子监护38.其他，根据病情需要而定。（七）选择用药。1.按 抗 菌 药 物 临

3、 床 应 用 指 导 原 则 （2015版 ）执 行 ；2.抗菌药物选择第二代头孢类；3.预防性用药时间为断脐后使用。（八）手术日为入院第 2天。1.麻醉方式：硬膜外或腰硬联合；2.手术方式：子宫下段剖宫产术；3.术中用药：缩宫素10-20，抗菌药物；4.输血：必要时输血（出路径）；5.新生儿处理：断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。（九）术后住院恢复7 天。1.复查的检查项目：血常规，尿常规；2.术后用药：抗菌药物，缩宫药物；3.预防性抗菌药物：第二代头孢类，术后72小时内停止使用。（十）出院标准。1.一般状况良好，体温正常；2.血、尿常规基本正常；43.切口愈合良好；4.子宫复旧良好，恶露正

4、常。（十一）有无变异及原因分析。1.孕妇原因延期手术；2.子宫复旧不良，并发阴道流血过多；3.并发产后出血3.并发产褥感染；4.切口延期愈合。5二、计划性剖宫产临床路径表单适用对象：第 一 诊 断 为 首 选 治 疗 方 案 符 合 ： 子 宫 下 段 剖 宫 产 术 者 （ 手 术 编 码 ICD-9-CM-3： 74.1）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 9 天时间 住院第1天 住院第2天（手术日）主要诊疗工作 询 问 孕 期 情 况 、 既 往 病 史 与 体 格 检 查 完成产科入院记录 完善术前准备，常规辅助

5、检查 上级医师查房与分娩方式评估 确定诊断和手术时间 完成上级医师查房记录、术前小结 签署“手术知情同意书” 签署“输血知情同意书” 完成麻醉科“麻醉知情同意书” 完成“术前准备” 向孕妇及家属交代术前注意事项 手术（剖宫产术） 完成手术记录 上级医师查房 完成手术日病程记录和上级医师查房 向孕妇及家属交代术后注意事项 确定有无手术并发症 确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访）重点医嘱长期医嘱： 产科常规护理 级护理 普食 听胎心1次/4-6小时 胎心监护1-2次/日临时医嘱： 血常规、尿常规 凝血功能 电解质、肝肾功能、血糖测定 孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛 心电图检查 胎

6、儿超声及脐带血流检查，胎儿电子监护 拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术 明晨禁食水 明晨留置尿管 常规备皮 抗菌药物皮试 必要时配血、备血长期医嘱： 剖宫产术后常规护理 级护理 禁食水12小时后流食 测血压：1次/15分钟，2小时血压平稳后，改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况 尿管引流接无菌袋 会阴擦洗2次/日 乳房护理 静脉输液1次/日 抗菌药物 缩宫素 剖宫产新生儿护理常规： 新生儿抚触 1/日 新生儿油浴 1/日 脐部护理临时医嘱: 低流量吸氧（术后） 维生素K 1 5mg im 注射卡介苗及乙肝疫苗主要护理工作 入院介绍（介绍病房环境、设施和设备） 入院护理评估

7、静脉取血 指导孕妇到相关科室行超声等检查 术前患者准备（术前沐浴、更衣、备皮） 术前物品准备 为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗 随时观察产妇情况 帮助产妇早开奶、早吸吮 术后心理护理及生活护理 健康教育包括饮食等指导产妇术后活动 夜间巡视6 术前心理护理 提醒孕妇明晨禁食水病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班护士签名医师签名时间 住院第3天（术后第1日） 住院第4日（术后第2日）主要诊疗工作 医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 儿科医师查房 完成日常病程记录 完成上级医师查房记录 腹部切口换药（必要时）

8、医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 完成日常病程记录和上级医师查房记录 腹部切口换药（必要时）重点医嘱 长期医嘱： 剖宫产术后常规护理 级护理 排气后半流食 测血压1次/日 观察宫底及阴道出血情况 乳房护理2次/日 产后康复治疗1次/日 静脉输液1次/日 抗菌药物 缩宫药物 剖宫产新生儿护理常规 新生儿抚触 1/日 新生儿洗浴1/日 脐部护理 临时医嘱： 拔除留置导尿管 尿常规 长期医嘱： 剖宫产术后常规护理 级护理 半流食或普食 乳房护理2次/日 产后康复治疗1次/日 抗菌药物 剖宫产新生儿护理常规 新生儿抚触 1/日 新生儿洗浴1/日 脐部护理主要护理工作

9、随时观察产妇情况 指导产妇喂母乳 术后心理护理及生活护理 指导产妇术后活动 夜间巡视 随时观察产妇情况 指导产妇喂母乳 术后心理护理及生活护理 指导产妇术后活动 夜间巡视7病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班护士签名医师签名8时间 住院第5日（术后第3日） 住院第6-9日（术后第4-7日）主要诊疗工作 上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 完成日常病程记录和上级医师查房记录 腹部切口换药（必要时） 上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 完成日常病程记录和上级医师查房

10、记录 腹部切口换药（必要时） 评估是否可以出院重点医嘱长期医嘱： 剖宫产术后常规护理 级护理 半流食或普食 乳房护理2次/日 产后康复治疗1次/日 抗菌药物 剖宫产新生儿护理常规 新生儿抚触 1/日 新生儿洗浴1/日 脐部护理临时医嘱： 血常规，尿常规（术后复查）长期医嘱： 剖宫产术后常规护理 级护理 普食 乳房护理2次/日 产后康复治疗1次/日 剖宫产新生儿护理常规 新生儿抚触 1/日 新生儿洗浴1/日 脐部护理临时医嘱： 明日出院或当天下午出院 酌情带药主要护理工作 随时观察产妇情况 指导产妇喂母乳 术后心理护理及生活护理 指导产妇术后活动 新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查或听力筛查（有条件实施） 夜间巡视 随时观察产妇情况 指导产妇喂母乳 术后心理护理及生活护理 指导产妇术后活动 夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班